เช็คเบิกค่ารักษาพยาบาล ประกันสังคม

สารบัญ

Link ที่เกี่ยวข้อง

การขอเบิกสิทธิประกันสังคม แบบไหนที่ต้องสำรองจ่ายก่อน

เวลาเจ็บป่วยขึ้นมาหากมีประกันสังคม จะสามารถเข้าโรงพยาบาลตามสิทธิที่คุณเลือกได้ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แต่หากเกิดเจ็บป่วยฉุกเฉิน เช่น อยู่ต่างจังหวัดแล้วประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยที่ต้องได้รับการรักษาโดยด่วน แล้วไม่สามารถเข้าโรงพยาบาลตามสิทธิของคุณได้ กรณีเหล่านี้ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แล้วทำเรื่องขอเบิกเงินคืนจากสำนักประกันสังคมในภายหลัง

กรณีเจ็บป่วยมีแบบไหนบ้าง?

การเจ็บป่วยสามารถแบ่งหลัก ๆ ออกได้ทั้งหมด 3 กรณี คือ

1. เจ็บป่วยปกติ
   สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมที่ได้รับ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย
2. กรณีประสบอันตราย
   • สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามที่สำนักงานกำหนดสิทธิ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย
   • ไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามที่สำนักงานกำหนดสิทธิ กรณีนี้ต้องสำรองค่ารักษาพยาบาลไปก่อน และสามารถนำมาเบิกคืนได้จากสำนักประกันสังคม จะเบิกคืนได้เท่าไหร่ มาลองดูอัตราเบิกคืนได้จากตารางนี้

โรงพยาบาลรัฐ

โรงพยาบาลเอกชน

3. เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP)
ผู้ป่วยที่ไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน จะมีลักษณะอาการสำคัญ 6 อาการ

• • หมดสติไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
  • หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง หายใจติดขัดมีเสียงดัง
  • เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
  • ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม
  • แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
  • มีอาการอื่นร่วมที่มีผลต่อการหายใจ ระบบการไหลเวียนโลหิตและระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต

มีข้อกำหนดเพิ่มเติมกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินสำหรับโรงพยาบาลรัฐ คือ

• กรณีประสบอันตราย เช่น เกิดอุบัติเหตุ สามารถขอรับค่าบริการทางแพทย์คืนได้ โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง
• กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน เช่น โรคหัวใจกำเริบสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ ประเภทผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ประเภทละไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี

สำรองเงินประกันสังคมไปแล้วจะเบิกคืน ใช้เอกสารอะไรบ้าง?

เตรียมเอกสารตามนี้ ไปยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมใกล้บ้าน ภายใน 90 วันนับตั้งแต่วันที่จ่าย (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)

เมื่อพูดถึง “สิทธิประกันสังคม” หลายคนก็คงทราบกันดีอยู่แล้วว่า ประกันสังคมที่เราเลือกจ่ายทุกๆ เดือนจากการทำงานนั้น จะช่วยดูแลค่ารักษาพยาบาลให้ นั่นหมายความว่า หากคุณเจ็บป่วยหรือไม่สบายระหว่างทำงาน ก็สามารถเบิกค่ารักษาตามโรงพยาบาลที่คุณเลือกสิทธิประกันสังคมได้  โดยไม่ต้องสำรองจ่ายเอง  แต่ทั้งนี้เราจะขอเบิกสิทธิประกันสังคมกรณีเจ็บป่วยอย่างไรบ้าง แล้วเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคมภายในกี่วัน แฟรงค์รวบรวมคำตอบไว้ให้คุณแล้ว

กรณีเจ็บป่วยจะได้รับสิทธิประกันสังคมอะไรบ้าง?

เบื้องต้นเราสามารถเข้ารักการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลในสิทธิประกันสังคมได้ทันที แต่มีเงื่อนไขก็คือ ผู้ประกันตนจะต้องจ่ายเงินสมทบประกันสังคมครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนได้รับการรักษาตามสิทธิประกันสังคม  ซึ่งจะแบ่งค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ ตามกรณีดังนี้

1. อาการเจ็บป่วยทั่วไป

ผู้ประกันตนจะได้รับการรักษาพยาบาล แบบไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ตามสิทธิประกันสังคมที่ได้รับ ยกเว้นบางโรคที่ประกันสังคมกำหนด เช่น การเสริมสวย การรักษาการมีบุตรยาก ผสมเทียม แว่นตา การใช้สารเสพติด การทำร้ายตัวเอง เป็นต้น จะไม่สามารถขอเบิกสิทธิประกันสังคมได้

2. อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ

สำหรับการเจ็บป่วยฉุกเฉิน หรือประสบอุบัติเหตุ ผู้ประกันตนก็สามารถเข้ารักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมได้ แต่ถ้าเป็นโรงพยาบาลอื่นเราอาจจะต้องสำรองจ่ายไปก่อน  แล้วมาขอเบิกประกันสังคมในภายหลัง ดังนี้
2.1 หากเป็นโรงพยาบาลรัฐบาล ผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น สำหรับผู้ป่วยในเบิกได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง แต่ต้องไม่เกินระยะเวลา 72 ชั่วโมง ในส่วนค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาทต่อวัน
2.2. หากเป็นโรงพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยนอกสามารถเบิกค่ารักษาเท่าที่จ่ายจริง โดยไม่เกิน 1,000 บาทต่อครั้ง และจ่ายเพิ่มได้ตามรายการที่กำหนด แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยในสามารถเบิกค่ารักษาได้ไม่เกิน 2,000 บาท  ส่วนค่าห้องและอาหารต้องไม่เกิน 700 บาทต่อวัน

ทั้งนี้หากผู้ประกันตนมีค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ เพิ่มเติม ทางประกันสังคมจะแบ่งค่าใช้จ่ายให้ตามส่วนต่างๆ ดังนี้ด้วย

• ค่าห้อง (ICU) จ่ายให้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
• ค่าห้องผ่าตัดใหญ่เบิกไม่เกิน 8,000-16,000 บาท โดยจะขึ้นอยู่กับจำนวนชั่วโมงที่ได้รับการผ่าตัด กรณีฉุกเฉินเบิกปีละ 4 ครั้ง (ผู้ป่วยนอก 2 ครั้ง ผู้ป่วยใน 2 ครั้ง) กรณีอุบัติเหตุไม่จำกัดจำนวนครั้ง
• ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือเอกซเรย์ ไม่เกิน 1,000 บาท
• ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ ไม่เกินครั้งละ 4,000 บาท
• ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG, ECG) เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 300 บาท
• ค่าทำ CT Scan เบิกได้ 4,000 บาท
• ค่าทำ MRI เบิกได้ 8,000 บาท
• ค่าทันตกรรม กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด ไม่เกิน 900 บาท/ปี 
• ค่าใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ กรณีใส่ฟันเทียมแบบถอดได้บางส่วน เบิกได้ไม่เกิน 1,500 บาท และถอดได้ทั้งปาก ไม่เกิน 4,400 บาท

3. อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินขั้นวิกฤต

หากผู้ประกันตนมีอาการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต จะได้รับสิทธิประกันสังคมค่ารักษาพยาบาลอีกด้วย แต่ทั้งนี้จะต้องมีอาการฉุกเฉิน ได้แก่ หมดสติไม่รู้สึกตัว หายใจเร็ว ตัวเย็นหรือชัก เจ็บหน้าออก แขนขาอ่อนแรง รวมถึงอาการที่มีผลต่อระบบหายใจ หรือระบบประสาทที่เป็นอันตรายต่อชีวิต ก็สามารถรับบริการได้ที่สถานพยาบาลใกล้เคียงทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองจ่ายจนกว่าจะพ้นวิกฤตภายใน 72 ชม.  รวมวันหยุดราชการด้วย

เบิกค่ารักษาพยาบาล ประกันสังคม เบิกได้ที่ไหน

วิธีเช็คประกันสังคมโรงพยาบาลไหน

ประกันสังคมเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไหม

เบิกค่ายาประกันสังคมยังไง