ประกัน ลู ม่า ดี ไหม

“โรคอะไรที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง”   “มีโรคประจําตัว ทําประกันสุขภาพได้ไหม”   “ระยะเวลารอคอย ประกันสุขภาพนานกี่วัน”   “ต้องตรวจสุขภาพก่อนทำประกันหรือไม่”   เหล่านี้ล้วนเป็นคำถามที่เรามักจะมีในใจเมื่อต้องการเลือกซื้อประกันสุขภาพสักเล่ม

ในปัจจุบันใครๆก็ต้องการมีประกันสุขภาพ ด้วยหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็นค่ารักษาพยาบาลที่สูงมากในปัจจุบัน โรคภัยต่างๆ ทั้งโรคระบาด หรือโรคร้ายแรง อีกทั้งผู้คนก็มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการบริหารความเสี่ยงที่มากขึ้นในปัจจุบัน แต่ก่อนทำประกันสุขภาพ ก็มักจะมีหลายคำถามคาใจ ที่เราอยากจะรู้ก่อนที่จะตัดสินใจทำ วันนี้ AIAplanner ก็เลยรวบรวมคำถามยอดฮิต ที่ควรรู้ก่อนทำประกันสุขภาพมาตอบให้หายข้องใจกันค่ะ

1. ประกันสุขภาพประกอบด้วยอะไรบ้าง

• “สัญญาประกันชีวิตหลัก” เป็นความคุ้มครองกรณีเสียชีวิต อ่านเพิ่มเติมได้ที่ : ประกันชีวิต AIA
• “สัญญาเพิ่มเติม” จะขึ้นอยู่กับว่าเราต้องการซื้อสัญญาให้ครอบคลุมอะไรเพิ่มเติมเรื่องอะไรบ้าง เช่น ประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองค่ารักพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยใน หรือเป็นผู้ป่วยนอก ค่าชดเชยรายได้กรณีต้องนอนโรงพยาบาล หรือ ต้องการความคุ้มครองเรื่อง ประกันโรคร้ายแรง เพิ่มเติมหรือไม่ เป็นต้น ซึ่งสามารถวางแผนให้เหมาะสมได้ตามแต่ละบุคคล

2. สมัครทำประกันต้องตรวจสุขภาพหรือไม่ ตรวจอะไรบ้าง

• สำหรับลูกค้าที่มีสุขภาพแข็งแรงดี ปกติการสมัครสามารถใช้วิธีการสมัครแบบตอบคำถามสุขภาพได้ โดยไม่จำเป็นต้องไปตรวจสุขภาพ
• กรณีที่ทำวงเงินความคุ้มครองสูงๆ อาจมีการขอตรวจสุขภาพในบางเคส
• หากลูกค้ามีประวัติสุขภาพ จะมีการเรียกขอตรวจหรือขอประวัติสุขภาพเพิ่มเติม เพื่อพิจารณารับประกันตามระดับสุขภาพของลูกค้าแต่ละท่าน ซึ่งจะมีรายการตรวจของแต่ละท่านไม่เหมือนกันขึ้นกับประวัติสุขภาพ และประวัติการเจ็บป่วยของลูกค้าแต่ละรายไป

3. โรคที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง มีอะไรบ้าง

• ปกติประกันสุขภาพโดยทั่วไปจะให้คุ้มครองเรื่องค่ารักษาพยาบาลจาการเจ็บป่วย อุบัติเหตุ ที่สมควรได้รับการรักษาตามมาตรฐานการรักษาทางการแพทย์แผนปัจจุบัน รวมถึงค่ารักษาพยาบาลจากโรคร้ายแรงและการติดเชื้อโควิดด้วย แต่ต้องไม่ใช่โรคที่เป็นข้อยกเว้นหรือโรคที่เป็นมาก่อนหน้าการทำประกัน หรือเป็นโรคที่ยังอยู่ในช่วงระยะเวลารอคอยตามข้อกำหนดของกรมธรรม์ ซึ่งข้อยกเว้นโดยทั่วไปของประกันสุขภาพจะมีดังนี้

• General Exclusion คือ ข้อยกเว้นทั่วไปที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง ได้แก่

1. 1. ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด หรือระบบการสร้างอวัยวะของร่างกายไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติใการพัฒนาการของร่างกาย เว้นแต่ สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลคุ้มครองมาไม่น้อยกว่า 1 ปี และปรากฎอาการหลังผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 16 ปี
   2. การตรวจรักษาหรือผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหา สิว ผิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการควบคุมน้ำหนัก การผ่าตัดศัลยกรรมเพื่อเสริมความงาม ยกเว้นว่าการผ่าตัดนั้นเป็นการตกแต่งบาดแผลจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง
   3. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมัน การคุมกําเนิด
   4. การตรวจรักษา หรือป้องกัน การใช้ยาหรือสารต่างๆเพื่อการชะลอความเสื่อมของวัย หรือการใช้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การรักษาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศทั้งในหญิงหรือชาย การรักษาความผิดปกติทางเพศและการแปลงเพศ
   5. การตรวจสุขภาพทั่วไป หรือการร้องขอเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล หรือการร้องขอผ่าตัด การพักฟื้นหรือการพักเพื่อฟื้นฟูรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉยๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุใดๆที่ไม่เกี่ยวของโดยตรงกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาล การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย การรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์
   6. การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็นหรือการรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
   7. การตรวจรักษา หรือผ่าตัดเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก การทำฟันปลอม การคลอบฟัน การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นกรณีจำเป็นอันเนื่องมาจากการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าฟันปลอมและการครอบฟันและการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม
   8. การรักษาหรือการบำบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
   9. การตรวจรักษาอาการ หรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิต โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรม หรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพ รวมถึงสภาวะสมาธิสั้น ออธิสซึม เครียด ความผิดปกติของการกิน หรือความวิตกกังวล
   10. การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรค หรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การนอนกรน
   11. การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค การยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ภายหลังการถูกสัตว์ทำร้าย และวัคซีนป้องกันบาดทะยัก ภายหลังได้รับบาดเจ็บ
   12. การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก
   13. ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ ผู้ซึ่งเป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย
   14. การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตนเองไม่ว่าจะเป็นการกระทำโดยตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทำไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตามทั้งนี้รวมถึงอุบัติเหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัย กิน ดื่ม หรือ ฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
   15. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุมหรือหนีการจับกุม
   16. สงคราม การรุกราน การกระทำที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติหรือการกระทำที่มุ่งร้ายคล้ายสงครามไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม สงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฎ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก

• Personal Exclusion คือ ข้อยกเว้นเฉพาะรายบุคคล เช่น ในคนที่มีประวัติสุขภาพมาก่อนทำประกัน อาจจะมีการยกเว้นการรับประกัน หรือเงื่อนไขในบางโรค

4. มีโรคประจําตัวทําประกันสุขภาพได้ไหม

เป็นอีกคำถามที่พบได้บ่อยสำหรับผู้สนใจสมัครทำประกันสุขภาพ ผู้คนจำนวนไม่น้อยที่เริ่มสนใจการทำประกันสุขภาพก็ต่อเมื่อไปตรวจพบโรคหรือสภาวะผิดปกติบางอย่างของร่างกายแล้ว แต่ที่ได้กล่าวไว้ในเบื้องต้นว่าประกันสุขภาพจะไม่คุ้มครองโรคเรื้อรัง หรือโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันแล้วยังไม่ได้รักษาให้หายก่อนวันสมัคร ดังนั้นหากเราเป็นโรคมาก่อนอาจจะทำให้สมัครทำประกันไม่ผ่าน หรืออาจจะมีเงื่อนไขในการรับประกันเพิ่มเติม

หากปัญหาสุขภาพหรือโรคที่เราเป็นมาก่อนไม่ได้ร้ายแรง เช่น เป็นไข้ ท้องเสีย ทั่วไปแล้วรักษาหายแล้ว บริษัทก็จะพิจารณาอนุมัติด้วยเกณฑ์ปกติ แต่ถ้าหากสุขภาพเราไม่ได้อยู่ในเกณฑ์ปกติ บริษัทอาจแจ้งข้อเสนอใหม่ให้เราพิจารณาได้แก่

1. ให้ความคุ้มครองทุกโรคแบบคนปกติ แต่ขอเพิ่มเบี้ยประกันตามความเสี่ยงที่เพิ่มมากกว่าคนทั่วไป
2. อนุมัติความคุ้มครองโรคอื่นๆ แต่ยกเว้นโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันและโรคที่เกี่ยวเนื่องจากภาวะที่เป็นมาก่อนทำประกัน
3. ขอเลื่อนการรับประกัน เนื่องจากผู้ขอเอาประกันพึ่งหายจากการรักษาตัว หรือการผ่าตัด บริษัทอาจต้องการให้ผู้เอาประกันมีอาการคงที่ก่อนค่อยมาขอสมัครทำประกันใหม่โดยอาจจขอเลื่อนไป 6 เดือน – 1 ปี
4. ปฏิเสธการรับประกัน หากโรคหรือภาวะที่ผู้ขอเอาประกันนั้นเป็นแบบรุนแรง เช่น โรคมะเร็ง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งมีความเสี่ยงมากเกินกว่าที่บริษัทจะรับประกันได้

5. ระยะเวลารอคอยประกันสุขภาพ คืออะไร ทำประกันแล้วคุ้มครองเลยไหม

• ประกันสุขภาพจะมี ระยะเวลารอคอย (WAITING PERIOD) เพื่อป้องกันโรค หรือ อาการที่อาจจะเป็นมาก่อนหน้าการทำประกันเนื่องจากบางโรคยังไม่แสดงอาการ โดยโรคทั่วไปจะมีระยะเวลารอคอย 30 วัน แต่ในบางโรคที่อาการแสดงนาน อาจจะมีระยะเวลารอคอยถึง 120 วันได้ เช่น
  • โรคต้อเนื้อต้อกระจก
  • โรคไส้เลื่อน
  • เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
  • การผ่าตัดต่อมทอนซิลและอดีนอยด์
• และสัญญาเพิ่มเติมประเภทโรคร้ายแรง อาจจะมีระยะเวลารอคอยอยู่ที่ 60-120 วัน

6. ผู้ป่วยใน และ ผู้ป่วยนอก คืออะไร

• ผู้ป่วยใน หรือ IPD (In Patient Department) หมายถึง ผู้ป่วยที่ต้องพักรักษาตัวใน รพ. หรือผู้ป่วยที่ต้องแอดมิด
• ผู้ป่วยนอก หรือ OPD (Out Patient Department) หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยไม่ต้องนอนพักรักษาตัวใน รพ.
• บางแผนให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีเป็นผู้ป่วยใน หรือบางแผนให้ความคุ้มครองทั้งกรณีผู้ป่วยในและนอก ศึกษารายละเอียดของแต่ละแผนก่อนนะคะ

7. ซื้อประกันสุขภาพแล้ว สามารถเข้ารักษาได้ทุกโรงพยาบาล หรือไม่

• ประกันสุขภาพที่คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล ส่วนใหญ่จะให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล ทั้งโรงพยาบาลรัฐและเอกชน แต่หากเป็นโรงพยาบาลคู่สัญญากับบริษัทเอไอเอก็สามารถใช้สิทธิ์แฟกซ์เคลมแบบไม่ต้องสำรองจ่ายได้ แต่หากโรงพยาบาลไหนไม่ได้เป็นคู่สัญญาหรือมีบริการแฟกซ์เคลมก็สามารถสำรองจ่ายไปก่อนแล้วนำมาเบิกได้
• ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลในปัจจุบันราคาค่อนข้างสูง หากทำวงเงินค่ารักษาพยาบาลที่น้อยเกินไปอาจไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น โดยเฉพาะในโรงพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูง ในปัจจุบันจึงแนะนำเป็นประกันที่ให้วงเงินค่ารักษาพยาบาลที่สูงกว่า เพื่อให้ได้ทางเลือกในการรักษาพยาบาลที่ดีกว่า ได้แก่ ประกันสุขภาพเหมาจ่าย
• กรณีที่ไปรักษาตัวตามสิทธิ์อื่นก่อน เช่น ได้ใช้สิทธิ์ประกันสังคม เบิกจ่ายตรง หรือ บัตรทองไปก่อนหน้า แล้วหากมีค่าใช้จ่ายส่วนเกินจากสิทธิ์นั้น ก็สามารถนำมาเบิกกับประกันภาคสมัครใจได้ค่ะ

8. ตอนไปโรงพยาบาลต้องสำรองจ่ายหรือไม่

• หลักการของประกันสุขภาพ คือ จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ตามจริงแต่ไม่เกินวงเงินที่ได้ทำไว้ ซึ่งการเคลมสินไหมในอดีตจะต้องมีการนำส่งเอกสารเคลมพร้อมใบเสร็จตัวจริงให้กับบริษัทเพื่อพิจารณาจ่ายสินไหมค่ารักษาให้ตามวงเงินที่ได้ซื้อเอาไว้ แต่ในปัจจุบันจะมีการอำนวยความสะดวกโดย รพ.ที่เป็นคู่สัญญากับบริษัท จะช่วยดำเนินการส่งเอกสารหรือแฟกซ์เคลมหรืออีเมลล์ เพื่อเรียกร้องสินไหมให้กับบริษัทโดยตรง เพื่อช่วยบริการให้แก่คนไข้ตอนออก รพ. จึงไม่ต้องสำรองจ่าย ยกเว้นค่าใช้จ่ายส่วนเกินจากวงเงินความคุ้มครองที่ทำไว้ คนไข้ต้องชำระให้กับทางโรงพยาบาล

สามารถเช็ครายชื่อโรงพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับ AIA ได้ที่นี่ : การเรียกร้องสินไหมเอไอเอ

• ยกเว้นการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ในขณะที่อายุกรมธรรม์ยังไม่ถึง 2 ปีอาจจะต้องมีการตรวจสอบหรือรวบรวมเอกสารเพิ่มเติมให้เพียงพอต่อการพิจารณาก่อน หากโรคที่รักษาไม่ได้เป็นมาก่อนทำประกันก็สามารถเคลมได้ปกติ
• หาก รพ.กับบริษัทไม่ได้เป็นคู่สัญญากัน ก็สามารถส่งเอกสารเคลมผ่านช่องทางปกติได้อยู่

9. ประกันสุขภาพค่าเบี้ยเท่าไหร่ ชำระอย่างไรได้บ้าง

• ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ มีราคาตั้งแต่หลักพันไปถึงหลักแสนต่อปี ทั้งนี้ เบี้ยประกันสุขภาพจะขึ้นอยู่กับ เพศ อายุ แผนวงเงินความคุ้มครอง และ ขั้นสุขภาพของผู้เอาประกัน แบบประกันที่ให้ความคุ้มครองในวงเงินที่สูง ก็จะมีค่าเบี้ยที่สูงขึ้นตามลำดับ
• การชำระค่าเบี้ยประกัน จะเป็นการชำระแบบต้นงวด คือจ่ายครั้งแรกในตอนที่ทำสัญญา โดยปัจจุบันมีวิธีการชำระเบี้ยเข้าบริษัทได้หลากหลายช่องทางและมั่นใจได้ว่าเงินเข้าบริษัทโดยตรง ไม่ว่าจะเป็นการชำระด้วยบัตรเครดิต หรือการโอนเงินผ่าน Mobile Banking หรือ QR code เข้าสู่บริษัทโดยตรง หรือการเข้าใช้งานการชำระเบี้ยผ่านแอพพลิเคชั่น AIA iService
• งวดชำระ มีทั้งรายปี รายเดือน ขึ้นกับเงื่อนไขของแต่ละบริษัท และขึ้นกับเงื่อนไขของแบบประกันด้วย

สรุป

ประกันสุขภาพเป็นสัญญาที่จะให้ความคุ้มครองเรื่องค่ารักษาพยาบาลแก่เราในวันที่เจ็บป่วย ควรศึกษารายละเอียดของสัญญา ให้ทราบถึงความคุ้มครองและข้อยกเว้นก่อนทำประกันจะทำให้เราได้แผนประกันที่ตอบโจทย์กับการวางแผนการเงินและได้ผลประโยชน์ที่ครบถ้วนตามสิทธิเมื่อถึงคราวต้องเจ็บป่วย

อีกทั้งประกันสุขภาพจะมีข้อยกเว้นและระยะเวลารอคอย ดังนั้นหากท่านใดมีความพร้อมและมีแผนที่จะทำประกันสุขภาพให้กับตัวเองและคนที่เรารักอยู่แล้วแนะนำให้ทำไว้ตั้งแต่วันที่สุขภาพยังดีอยู่นะคะ จะได้มั่นใจว่าจะได้รับความคุ้มครองอย่างเต็มที่ในวันที่เจ็บป่วย หากมีอาการเจ็บป่วยหรือป่วยเป็นโรคแล้วอาจต้องจ่ายเบี้ยแพง หรือไม่คุ้มครองกับโรคที่เป็นมาก่อน หรือหากเจ็บป่วยรุนแรงแล้วอาจสมัครทำประกันไม่ได้อีกเลย