ค่มู อื แนวทางการดำเนนิ งานส่งเสรมิ สุขภาพดา้ นโภชนาการ ในคลนิ กิ สขุ ภาพเดก็ ดี สำหรบั บุคลากรสาธารณสขุ สำนักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2558 คมู่ ือ แนวทางการดำเนนิ งาน สง่ เสรมิ สุขภาพด้านโภชนาการ ในคลินิกสุขภาพเด็กด ี สำหรับบุคลากรสาธารณสุข สำนกั โภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2558 คูม่ อื แนวทางการดำเนนิ งานส่งเสริมสขุ ภาพดา้ นโภชนาการในคลินิกสุขภาพเด็กด ี สำหรบั บคุ ลากรสาธารณสุข 978-616-11-2514-1 ISBN มนี าคม 2558 15,200 เลม่ พมิ พ์ครง้ั ท่ี 1 โรงพมิ พส์ ำนกั งานพระพทุ ธศาสนาแหง่ ชาติ จำนวนพมิ พ ์ บรษิ ทั สามเจรญิ พาณิชย์ (กรงุ เทพ) จำกดั พมิ พท์ ่ี รปู เลม่ ศลิ ปกรรม คำนำ การสง่ เสริมการเจรญิ เติบโตของเด็กแรกเกิด – 5 ปี เป็นการพฒั นาทรพั ยากรมนษุ ย์ ที่ให้ผลตอบแทนในระยะยาวที่คุ้มค่า เน่ืองจากเป็นการดำเนินงานที่ส่งผลให้เด็กมีการเจริญเติบโตดี มีร่างกายแข็งแรง สติปัญญาดี มีความสามารถในการเรียนรู้ สร้างระบบภูมิต้านทานโรค และ ลดความเสย่ี งตอ่ การเกิดโรคเรอื้ รงั บุคลากรสาธารณสุขท่ีปฏิบัติงานในคลินิกสุขภาพเด็กดี เป็นบุคคลท่ีมีความสำคัญ อย่างยิ่งในการดูแลเด็กให้มีสุขภาพดี สำนักโภชนาการเห็นความสำคัญของการพัฒนาองค์ความรู้ ด้านโภชนาการให้กับบุคลากรสาธารณสุข จึงได้จัดทำคู่มือแนวทางการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพ ด้านโภชนาการในคลินิกสุขภาพเด็กด ี สำหรับบุคลากรสาธารณสุข เพ่ือเป็นแนวทางในการปฏิบัติงาน ซึ่งประกอบด้วย ความสำคัญของการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพด้านโภชนาการ โภชนาการ สำหรับเด็กแรกเกิด – 5 ปี แนวทางการดำเนินงานโภชนาการ และแนวทางการให้คำแนะนำ ทางโภชนาการ คณะผู้จัดทำหวังเป็นอย่างยิ่งว่า คู่มือแนวทางการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพ ด้านโภชนาการในคลินิกสุขภาพเด็กด ี สำหรับบุคลากรสาธารณสุขเล่มน้ี จะเป็นแนวทาง ในการดำเนินงานด้านโภชนาการในคลินิกสุขภาพเด็กดีทุกระดับ เพ่ือให้เด็กมีการเจริญเติบโต เต็มศกั ยภาพ พร้อมทจ่ี ะเปน็ ประชากรที่มคี ุณภาพของประเทศตอ่ ไปในอนาคต คณะผ้จู ัดทำ มีนาคม 2558 สารบญั หน้า ความสำคัญของการดำเนินงานสง่ เสรมิ สขุ ภาพด้านโภชนาการ ในคลนิ ิกสขุ ภาพเดก็ ดี การเจริญเตบิ โตของทารกและเด็กเลก็ ✏ การเจรญิ เตบิ โต ของเดก็ แรกเกิด - 5 ป ี 2 ✏ พฒั นาการและพฤติกรรมที่เก่ียวขอ้ งกบั การกนิ ของเดก็ แรกเกิด – 5 ปี 2 ✏ ภาวะทุพโภชนาการ 3 โภชนาการสำหรบั ทารก เดก็ เลก็ และหญิงใหน้ มบตุ ร ✏ พลงั งานและสารอาหารทสี่ ำคญั สำหรบั ทารกและเดก็ เล็ก 6 ✏ ธงโภชนาการ 9 ✏ โภชนาการหญิงให้นมบตุ ร 15 แนวทางการดำเนินงานโภชนาการในคลนิ กิ สุขภาพเดก็ ด ี ✏ ข้นั ตอนการดำเนินงานโภชนาการในคลนิ กิ สุขภาพเด็กด ี 17 ✏ Flow chart การดำเนนิ งานส่งเสรมิ โภชนาการในคลินกิ สขุ ภาพเด็กด ี 18 ✏ การประเมนิ การเจริญเตบิ โตของเด็ก 19 ✏ การประเมินพฤตกิ รรมการบริโภคอาหาร 33 ✏ การแจง้ และอธบิ ายผลการประเมนิ การเจริญเติบโต และประเมนิ พฤตกิ รรมการบริโภคอาหาร 38 ✏ การใหค้ วามรูด้ า้ นโภชนาการเป็นรายกลุ่ม 47 ✏ การใหค้ ำแนะนำ/ปรกึ ษาทางโภชนาการเปน็ รายคน 47 ✏ การจ่ายยาเม็ดเสริมไอโอดีน ธาตุเหลก็ และกรดโฟลกิ สำหรบั หญงิ ใหน้ มบุตร 47 ✏ การจา่ ยยาน้ำเสรมิ ธาตเุ หลก็ สำหรบั เดก็ ตัง้ แต่ 6 เดือน- 5 ปี 47 ✏ การประเมนิ ภาวะโลหิตจาง 48 ✏ การตรวจพยาธ ิ 49 ✏ การนัดหมายการบรกิ ารคลินกิ สขุ ภาพเด็กดี 49 ✏ การจดั อาหารทีม่ ีพลงั งานและโปรตีนสงู 49 ✏ การติดตามเด็กที่มปี ญั หาดา้ นโภชนาการ 49 แนวทางการให้คำแนะนำทางโภชนาการในคลนิ ิกสุขภาพเด็กด ี ✏ แนวทางการใหค้ ำแนะนำ/ปรกึ ษาการบรโิ ภคอาหารทั่วไป เพอ่ื ส่งเสริมการเจริญเติบโตของเด็ก 50 ✏ แนวทางการให้คำแนะนำ/ปรึกษาการบรโิ ภคอาหารสำหรับเดก็ ขาดอาหาร และกลุ่มเส่ียง 52 ✏ แนวทางการให้คำแนะนำ/ปรึกษาการบริโภคอาหารสำหรบั เด็กอว้ นและกล่มุ เส่ียง 53 สารบัญ หนา้ บรรณานกุ รม ภาคผนวก 54 55 ✏ กราฟอ้างองิ การเจรญิ เตบิ โตสำหรบั เด็กแรกเกิด – 5 ป ี 57 ✏ แบบประเมินพฤตกิ รรมการบรโิ ภคอาหารของทารก 60 ✏ แบบประเมินพฤติกรรมบรโิ ภคอาหารของเด็กอายุ 1-3 ป ี 61 ✏ แบบประเมินพฤติกรรมบริโภคอาหารของเด็กอายุ 4-5 ปี 62 ✏ อาหารเพิ่มนำ้ นมสำหรบั หญงิ ใหน้ มบุตร 63 64 คณะผู้จัดทำ สารบัญตาราง หน้า 2 8 11 ตารางท่ี 1 พฒั นาการและพฤติกรรมท่เี ก่ยี วขอ้ งกับการกนิ ของเดก็ แรกเกดิ – 5 ปี 13 ตารางท่ี 2 พลงั งานและสารอาหารทค่ี วรไดร้ บั ประจำวันสำหรบั ทารกและเด็กเล็ก 14 ตารางท่ี 3 อาหารทดแทน 15 ตารางที่ 4 ชนดิ และปรมิ าณอาหารท่ีควรได้ใน 1 วัน สำหรับทารกแรกเกดิ – 11 เดอื น ตารางที่ 5 กล่มุ อาหารและปริมาณอาหารท่ีควรบริโภคใน 1 วนั สำหรบั เดก็ อายุ 1-5 ปี 16 ตารางที่ 6 พลังงานและสารอาหารท่ีควรได้รับเพม่ิ ประจำวันสำหรบั หญิงให้นมบุตร ตารางท่ี 7 แสดงอาหารและปริมาณอาหารของหญิงทัว่ ไปและหญิงใหน้ มบตุ รควรบรโิ ภค 34 ใน 1 วัน 38 ตารางที่ 8 รายละเอียดและวธิ ีการประเมินพฤติกรรมการบรโิ ภคอาหารสำหรับเด็ก 43 48 อายุ 1-3 ปีและ 4-5 ปี รายข้อ ตารางท่ี 9 ตวั อยา่ งความหมายตามลกั ษณะการเจริญเตบิ โตของเด็ก ตารางท่ี 10 การอธบิ ายผลการประเมินพฤติกรรมการบริโภคอาหาร ตารางที่ 11 แนวทางการเสริมธาตุเหลก็ ในเด็กทเ่ี ปน็ ธาลสั ซเี มยี ความสำคัญของการดำเนนิ งานส่งเสรมิ สขุ ภาพ ดา้ นโภชนาการในคลินิกสุขภาพเดก็ ดี อาหารและโภชนาการในช่วงวัยทารกและเด็กเล็ก เป็นพื้นฐานสำคัญของการมีสุขภาพและ สติปัญญาที่ดีในระยะยาว และยังมีความสำคัญมากต่อการป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เช่น โรคอ้วน เบาหวาน ความดนั โลหติ สูง โรคหัวใจ และหลอดเลอื ด โรคกระดูกพรุน และมะเร็งบางชนิด เปน็ ตน้ จากการศกึ ษาพฒั นาการ แบบองค์รวมของเดก็ ไทย ปี 2544 โดย รศ.พญ.ลัดดา เหมาะสุวรรณ และคณะ พบว่าค่าเฉล่ยี ระดับเชาวน์ปัญญา ของเด็กอายุ 2-18 ปี แปรตามส่วนสูงตามเกณฑ์อายุ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยเด็กเต้ีย (stunting) และ เด็กค่อนข้างเต้ีย มีค่าเฉล่ียเชาวน์ปัญญาต่ำกว่าเด็กที่มีส่วนสูงตามเกณฑ์ ค่อนข้างสูง และสูง สอดคล้องกับ การศึกษาในต่างประเทศ Victoria และคณะ ศึกษาความสัมพันธ์ของภาวะทุพโภชนาการในวัยเด็กกับทุน ด้านมนุษย์ (human capital) และความเส่ียงต่อโรคในวัยผู้ใหญ่ โดยวิเคราะห์ข้อมูลการศึกษาแบบติดตาม ประชากรในระยะยาว (prospective cohort study) จำนวน 5 การศึกษา ในประเทศซงึ่ มรี ายไดต้ ่ำถงึ ปานกลาง คือบราซิล กัวเตมาลา อินเดีย ฟิลิปปินส์ และแอฟริกาใต้ พบว่า การขาดอาหารในช่วงแรกของชีวิต ได้แก่ ภาวะ เติบโตช้าในครรภ์มารดาและภาวะเต้ียในเด็กอายุ 2 ปี มีผลเสียอย่างถาวรต่อเนื่องไปถึงวัยผู้ใหญ่และยังต่อไป ถึงรุ่นลูกได้ โดยมคี วามสมั พันธใ์ นด้านลบกับการศกึ ษาและรายไดใ้ นวัยผู้ใหญ่ รวมทง้ั น้ำหนักแรกเกิดของลกู ภาวะเตี้ย เป็นผลมาจากการขาดอาหารแบบเรื้อรัง ทำให้ได้รับพลังงานและสารอาหารไม่เพียงพอ ส่วนภาวะอ้วนเป็นผลมาจากการบริโภคอาหารท่ีให้พลังงานสูงมากเกินไป จากการสำรวจสุขภาพประชาชนไทย โดยการตรวจร่างกายคร้งั ท่ี 4 พ.ศ. 2551-52 พบปญั หาพฤติกรรมการกนิ ของเดก็ คอื กินอาหารไม่ครบ 3 มอื้ ต่อวนั ต่อวัน ไม่กินอาหารม้ือเช้า ไม่กินผักและผลไม้ทุกวัน และไม่ดื่มนมทุกวัน และยังกินอาหารว่างท่ีมีคุณค่าทาง โภชนาการต่ำ เช่น ขนม-เคร่ืองดื่มที่มีรสหวานจัด ขนมขบเค้ียว เป็นต้น ปริมาณอาหารท่ีเด็กได้รับไม่เพียงพอ โดยเฉพาะกลุ่มผัก กลุ่มผลไม้ และกลุ่มนม เป็นผลให้เด็กบางคนได้รับพลังงานไม่เพียงพอ บางคนได้รับพลังงาน มากเกินไป แต่ขาดแคลเซียม เหล็ก วิตามินเอ และวิตามินซี จึงมีผลต่อการเจริญเติบโตเต็มศักยภาพ โดยพบเด็ก ท่ีมสี ่วนสูงระดับดีและรปู ร่างสมส่วนเพยี งร้อยละ 65.6 หน่วยบริการในสถานบริการสาธารณสขุ ที่ดแู ลเด็กให้มีสุขภาพดี คอื คลนิ กิ สขุ ภาพเดก็ ดี (WCC) เปน็ สถานที่ให้บริการกิจกรรมพ้ืนฐานที่จำเป็น ซึ่งโภชนาการ ถือเป็นงานพ้ืนฐานที่สำคัญงานหนึ่ง ประกอบด้วย การประเมินการเจริญเติบโตโดยการชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง และแปลผล การประเมินพฤติกรรมการบริโภคอาหาร แจง้ และอธิบายผลการประเมิน พรอ้ มทง้ั ให้คำแนะนำ/ปรึกษาทางโภชนาการ และแจกยาน้ำเสริมธาตเุ หล็ก แต่จาก การประเมินผลโครงการจัดบริการคลินิกสุขภาพเด็กดีคุณภาพครั้งที่ 3 พบว่าการให้บริการโภชนาการในคลินิก สุขภาพเดก็ ดียังดำเนนิ การไม่ครอบคลุมทกุ กิจกรรมและขาดคณุ ภาพ คอื ชัง่ นำ้ หนกั และวดั ส่วนสูงไม่ถูกตอ้ งร้อยละ 16 ผู้ปกครองได้รับการแจ้งผลการประเมินการเจริญเติบโตร้อยละ 76 แต่เมื่อพิจารณาความครบถ้วนของ การประเมินการเจริญเติบโต พบความครบถ้วนเพียงร้อยละ 56 ให้คำแนะทางโภชนาการ ร้อยละ 80 สนับสนุน ยาน้ำเสริมธาตุเหลก็ รอ้ ยละ 46.6 1 คมู่ ือแนวทางการดำเนนิ งานสง่ เสริมสุขภาพดา้ นโภชนาการ ในคลินกิ สุขภาพเด็กดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสขุ ดังนั้นการเติมเต็มองค์ความรู้ด้านโภชนาการให้กับบุคลากรสาธารณสุขในคลินิกสุขภาพเด็กดี จึงมีความสำคัญ เพื่อให้เด็กได้รับบริการด้านโภชนาการท่ีครบถ้วนอย่างมีคุณภาพ รวมท้ังพ่อแม่/ผู้ดูแลเด็กมีความรู้ ความเข้าใจ และมีทักษะด้านโภชนาการในการให้อาหารตามวัยที่ถูกต้องเหมาะสมอย่างต่อเน่ือง เพื่อให้เกิดบริโภค นิสัยท่ีดี เด็กจะได้รับพลังงานและสารอาหารครบถ้วน เพียงพอได้สมดุล ส่งผลต่อการสร้างเซลล์สมอง ระบบประสาท กล้ามเน้ือ กระดูก และอวัยวะต่างๆให้มีความสมบูรณ์ ทำหน้าท่ีได้อย่างมีประสิทธิภาพ เด็กจะม ี การเจรญิ เติบโตเตม็ ศักยภาพ พรอ้ มท่จี ะเปน็ ประชากรทม่ี ีคุณภาพของประเทศตอ่ ไปในอนาคต การเจริญเติบโตของทารกและเดก็ เลก็ การเจริญเติบโตของเดก็ แรกเกิด – 5 ปี - ความยาวของทารก ทารกแรกเกิดจะมีความยาวประมาณ 50 เซนติเมตร ความยาว เพิ่มขึ้นประมาณ 1.5 เทา่ ของความยาวแรกเกดิ (75 เซนตเิ มตร) เม่อื อายุ 1 ปี และเพ่ิมเป็น 1.7 เท่าเมอื่ อายุ 2 ป ี - น้ำหนักของทารก น้ำหนักเพิ่มขึ้นประมาณ 2 เท่าของน้ำหนักแรกเกิด เม่ืออายุ 5 เดือน เพมิ่ ขึน้ เป็น 3 เท่าเมื่ออายุ 1 ปี และ 4 เท่าเม่ืออายุ 2 ปี - เส้นรอบศรีษะ ในช่วงปแี รก เส้นรอบศรีษะเพ่ิมขน้ึ ประมาณ 11 เซนตเิ มตร และเพิ่มขึน้ ประมาณ 2 – 2.5 เซนติเมตรเม่ืออายุ 2 ปี ซึ่งจะได้ประมาณร้อยละ 90 ของเส้นรอบศรีษะผู้ใหญ่ กระหม่อมหน้าของเด็ก มีขนาดเล็กลงเมื่ออายุ 1.5 – 2 ปี หลังจากนั้นสมองจะเจริญเติบโตช้าลง เส้นรอบศรีษะจะเพ่ิมข้ึนไม่เกิน 5 เซนตเิ มตร พฒั นาการและพฤตกิ รรมที่เก่ยี วขอ้ งกบั การกินของเดก็ แรกเกิด – 5 ปี ตารางที่ 1 พฒั นาการและพฤตกิ รรมท่เี ก่ยี วขอ้ งกบั การกินของเด็กแรกเกดิ – 5 ปี อาย ุ พัฒนาการและพฤตกิ รรม แรกเกิด – 4 เดือน - ใช้ปฏิกิริยาตอบสนองในการกินนมแม่ คือการหันหน้าเข้าหาอกแม่ การดูด และ การกลืน มีปฏิกิริยาตอบสนอง เม่ือมีวัตถุสัมผัสหรือกดล้ินโดยการดุนสิ่งนั้นออกมา (extrusion reflex) - มีความพร้อมในการกินอาหารก่ึงแข็งกึ่งเหลว สามารถชันคอได้ม่ันคง มีการทรงตัว 4 – 6 เดอื น ของลำตัวได้ดี คว้าของได้ เริ่มเอาของเข้าปาก extrusion reflex ลดหายไป ใช้ขากรรไกรขยบั ข้ึนลงในการบดอาหาร 6 – 8 เดือน นงั่ ไดด้ ี บดเคย้ี วอาหารได้ดีขึ้น ถอื ขวดนมไดเ้ อง ส่งเสยี งในระหวา่ งม้อื อาหารเพอ่ื แสดง ความตอ้ งการอาหาร - เร่ิมใช้นิ้วมือได้ดีข้ึน เริ่มกำช้อนได้แต่ยังไม่สามารถใช้ได้ดี หยิบอาหารช้ินเข้าปากกิน 8 – 10 เดือน เองได้ กินอาหารแขง็ ไดด้ ขี ้ึน เร่มิ ชอบกินอาหารทม่ี รี สชาติ และลักษณะอาหารใหม่ๆ 2 ค่มู อื แนวทางการดำเนินงานสง่ เสรมิ สุขภาพดา้ นโภชนาการ ในคลนิ กิ สขุ ภาพเดก็ ดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสขุ อายุ พฒั นาการและพฤติกรรม 10 – 12 เดอื น - ใช้น้ิวหัวแม่มือและนิ้วช้ีได้ดี ใช้ช้อนป้อนตัวเองได้บ้าง ฟันข้ึนหลายซ่ี สามารถ ขบเคย้ี วได้เก่งขนึ้ เรมิ่ เรียนรใู้ นการทงิ้ ของและอาหารลงพน้ื เร่มิ ถอื ถว้ ยได้ สง่ เสียงและ ขยับตวั ระหว่างม้อื อาหารได้มากขึน้ 12 – 15 เดือน - ตอ้ งการกนิ อาหารดว้ ยตนเอง ความอยากอาหารและความตอ้ งการสารอาหารลดลง เร่ิมถอื ถ้วย 2 ไดด้ ีข้ึน (ใชส้ องมอื ประคองถว้ ย) ชอบเลน่ อาหาร อาจทำอาหารเลอะเทอะ 15 – 18 เดอื น - เริ่มกินได้เร็วข้ึน ชอบเคลื่อนไหวหรือเดิน ทำให้ไม่อยากกินอาหารเพราะกำลังหัดเดิน รอคอยอาหารได้ เล่นโดยการทิ้งอาหารลงพืน้ เพ่ือดกู ารตอบสนองของพ่อแม่ 18 – 24 เดือน - เร่มิ กนิ อาหารเองโดยการใชช้ ้อนรว่ มกบั การใชน้ ิ้วมอื เร่มิ ขออาหารเองได้ เรม่ิ มีการตอ่ ต้าน (negativism) อาจบอกว่าไม่กินแม้จะหิวก็ตาม ต้องการควบคุมการกินและม้ือ อาหารด้วยตนเอง 2 – 3 ป ี เรมิ่ ใช้สอ้ มได้ เริ่มกนิ อาหารเปน็ เวลา ชอบช่วยเตรียมและเกบ็ โต๊ะอาหาร 4 – 5 ป ี อาจปฏิเสธการกินอาหารบางชนิด เร่ิมขอกินอาหารท่ีอยู่ในโฆษณา (โดยเฉพาะขนม จุบจิบ ขนมถุง) เริ่มบอกว่าอยากกินอะไรในมื้ออาหาร ชอบช่วยล้างจาน ช่วยเตรียม อาหาร ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition) หมายถึง ภาวะที่ทารกและเด็กบริโภคอาหารและได้รับ สารอาหารไม่เหมาะสมท้ังปริมาณ และชนิดอาหาร ซึ่งอาจจะได้รับมากเกินความต้องการ จนมีภาวะอ้วน หรือ ไดร้ บั อาหารนอ้ ยเกินไปจนเกิดภาวะขาดอาหาร (Under nutrition) ภาวะขาดสารอาหารในทารกและเด็กเล็ก วัยเด็กต้องการโปรตีน (Protein) และพลังงาน (Energy) มากกว่าวัยอื่น เพราะต้องใช้โปรตีนและ พลังงานในการเจริญเติบโต การขาดอาหารในเด็กหรือท่ีเรียกว่าการขาดโปรตีนและพลังงาน (Protein energy malnutrition : PEM.) เป็นปัญหาท่ีสำคัญในประเทศไทย แม้ว่าโรคขาดพลังงานและโปรตีนจะลดน้อยลงกว่า ในอดีตอย่างมาก แต่ในปัจจุบันอาจมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น จากปัญหาเศรษฐกิจ ภัยธรรมชาติ การขาดความรู้ในการ เลี้ยงดูเด็ก และการมีลูกในวัยรุ่นทำให้การเล้ียงลูกไม่ถูกต้อง นอกจากการขาดโปรตีนและพลังงานแล้ว มักจะขาด ส ารอาหารอื่นๆร่วมดว้ ย เช่น ธาตเุ หลก็ สงั กะสี วิตามินเอ วิตามนิ บ1ี วติ ามินซี สาเหต/ุ ปจั จัยของภาวะขาดโปรตนี และพลงั งาน 1. แมม่ ีภาวะเต้ีย (ขาดอาหารเรือ้ รัง) ในวัยเดก็ 2. แมม่ ีน้ำหนักตวั น้อยก่อนตง้ั ครรภ ์ คมู่ อื แนวทางการดำเนนิ งานส่งเสรมิ สุขภาพด้านโภชนาการ 3 ในคลินิกสขุ ภาพเด็กดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสุข 3. เดก็ มนี ำ้ หนักแรกเกดิ น้อยกวา่ 2,500 กรัม 4. ครอบครวั เด็กมีฐานะยากจน 5. การเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชอื้ ของทารกและเดก็ ทำให้เดก็ ไดร้ บั สารอาหารเขา้ ส่รู ่างกายได้นอ้ ย เชน่ เป็นหวัด ปอดบวม ท้องร่วง เป็นต้น 6. ระดับการศึกษาของพ่อแม่/ผู้ปกครองไม่ดี ทำให้การขาดความรู้ที่ถูกต้องในการเล้ียงดู และ ในการจดั อาหารให้แกท่ ารกและเดก็ และมีความเชอื่ บางอย่างทห่ี า้ มกินอาหารบางชนดิ 7. แม่มลี กู มากและระยะห่างของการมีลูกสน้ั 8. การเข้าถึงระบบบรกิ ารสาธารณสขุ ไมด่ ี ผลกระทบของเด็กขาดอาหาร 1. ผลกระทบด้านสติปัญญา เด็กท่ีคลอดครบกำหนด แต่มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,500 กรัม แสดงให้เห็นถึงการได้รับอาหารไม่เพียงพอของทารกในครรภ์มารดา จึงมีการชะงักงันการเจริญเติบโตของทารก ในครรภ์ (Intra Uterine Growth Retardation : IUGR) ทำให้การพัฒนาทางสมองไม่ดี เด็กกลุ่มนี้จึงมีความ สามารถทางสติปัญญาต่ำ ความบกพร่องทางพัฒนาการด้านอารมณ์ และความสามารถในการเรียนรู้ต่ำ มีหลาย การศกึ ษาที่ชใ้ี ห้เหน็ ว่า เดก็ ทม่ี นี ำ้ หนักแรกเกิดน้อยกวา่ 2,500 กรมั มีระดบั IQ ต่ำกว่าเดก็ ท่มี นี ำ้ หนักแรกเกิดปกติ อยา่ งมนี ัยสำคญั ทางสถิต ิ นอกจากน้ี เด็กอายตุ ่ำกว่า 5 ปี ที่มกี ารขาดอาหารโดยเฉพาะแบบเรอื้ รัง(ภาวะเตยี้ ) จะมีผลตอ่ ระดับ สติปัญญาของเด็ก จากการศึกษาที่ประเทศฟิลิปปินส์ ช้ีให้เห็นว่า เด็กที่มีภาวะเต้ียเมื่ออายุ 0-2 ปี มีคะแนนความ สามารถในการเรียนรู้ (cognitive ability) ที่อายุ 8 และ 11 ปี น้อยกว่าเด็กท่ีมีภาวะโภชนาการปกติ อย่างมีนัย สำคัญทางสถติ ิ และจากการศึกษาความสมั พันธร์ ะหว่างส่วนสูงกบั สติปญั ญาของเดก็ ไทยอายุ 2 - 18 ปี ในโครงการ วจิ ยั พัฒนาการแบบองคร์ วมของเดก็ ไทย ปี 2544 พบว่า เดก็ เต้ียและค่อนขา้ งเตีย้ มีคา่ เฉลยี่ ของระดบั เชาวน์ปัญญา ตำ่ กว่ากลุ่มท่ีมสี ว่ นสูงตามเกณฑ์ คอ่ นขา้ งสูง หรอื สงู อยา่ งมนี ัยสำคัญทางสถิติ 2. ผลกระทบด้านสุขภาพของเด็ก เด็กจะมีภูมิต้านทานโรคต่ำเป็นผลให้ติดเชื้อโรคได้ง่าย จึงมี อัตราป่วยและตายในเด็กเกิดข้ึนเป็นจำนวนมาก ซ่ึงการเจ็บป่วยของเด็กเกิดขึ้นได้บ่อย เป็นนาน หายช้า และ มคี วามรุนแรง เช่น ท้องเสีย หดั ไขห้ วัด ปอดบวม เป็นต้น ทำให้มีโอกาสเสียชวี ติ ได้ จากรายงานขององคก์ ารยนู ิเซฟ ช้ีให้เห็นว่า 3 ใน 4 ของเด็กที่ตายจากสาเหตุท่ีเกี่ยวข้องกับการขาดอาหาร เป็นเด็กที่ขาดอาหารในระดับ เริม่ แรกและปานกลาง ซ่งึ ไมไ่ ด้แสดงอาการออ่ นแอออกมาให้เหน็ 3. ผลกระทบด้านการเรยี น เดก็ ทีม่ ีความสูงตา่ งกนั มากกวา่ 3.4 ซม. มีผลตอ่ การเพ่มิ เกรด 4. ผลกระทบด้านสขุ ภาพเมอื่ เป็นผู้ใหญ่ เดก็ ท่ขี าดอาหารโดยเฉพาะเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี เมอ่ื เป็น ผู้ใหญ่มีโอกาสเป็นโรคเร้ือรังต่างๆมากขึ้น เช่น โรคอ้วน โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคหัวใจและ หลอดเลือด เนื่องจากการพัฒนาอวัยวะต่างๆของเด็กเหล่าน้ีไม่สมบูรณ์ จึงทำให้ประสิทธิภาพในการเผาพลาญ อาหารลดลง และในช่วงวัยเด็ก ร่างกายเคยชินกับการได้รับอาหารน้อย ร่างกายจึงพยายามสะสมไขมันไว้ เม่ือเป็น ผู้ใหญ่จึงมีความเสี่ยงสูงกว่าคนท่ัวไปที่จะเกิดภาวะอ้วนและโรคเรื้อรังได้ง่ายกว่าคนท่ัวไป นอกจากน้ัน เด็กท่ีขาด อาหาร จะมีโอกาสเสี่ยงตอ่ การเกดิ โรคกระดกู พรุนมากขึน้ 4 คมู่ อื แนวทางการดำเนนิ งานส่งเสรมิ สขุ ภาพดา้ นโภชนาการ ในคลินกิ สุขภาพเด็กดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสขุ 5. ผลต่อรายได้ในอนาคต ความสูงของเด็กสัมพันธ์กับรายได้ในอนาคต เด็กท่ีมีความสูงต่างกัน 3-4 เซนติเมตร จะมีผลตอ่ รายได้เพมิ่ ขนึ้ ร้อยละ 8 ในอนาคต 6. ผลกระทบต่อรุ่นลูก-หลาน เด็กผู้หญิงท่ีขาดอาหาร เมื่อเติบโตขึ้นจะกลายเป็นผู้ใหญ่ท่ี ขาดอาหาร และเมื่อต้ังครรภ์ เพ่ิมโอกาสท่ีลูกจะมีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,500 กรัม (low birth weight) เกดิ วงจรเช่นนต้ี อ่ ไปเรื่อยๆ 7. ผลกระทบด้านเศรษฐกิจ เด็กที่ขาดอาหาร จะเสียค่าใช้จ่ายในการักษาพยาบาลเน่ืองจาก เด็กเจ็บปว่ ยบ่อย รวมทง้ั พ่อแม่ทต่ี ้องหยุดงานเพื่อดแู ลรักษาลกู และผใู้ หญท่ เ่ี ม่อื วัยเด็กขาดอาหาร จะมสี ุขภาพไม่ดี เป็นโรคเรือ้ รัง ต้องเสยี ค่าใช้จา่ ยในการรักษาพยาบาลมากมายมหาศาล เปน็ ผใู้ หญท่ ่ีมศี ักยภาพต่ำ ไม่มปี ระสิทธิภาพ ในการทำงาน มีผลต่อการพัฒนาประเทศและการเจรญิ เตบิ โตทางเศรษฐกิจ ภาวะอ้วนในทารกและเดก็ เลก็ พ่อแม่/ผู้ปกครองหลายคนอาจมองว่าเด็กอ้วนน่ารักและสมบูรณ์ ซ่ึงหมายถึงการมีสุขภาพดี แข็งแรง แต่ท่ีจริงแล้วเด็กอ้วนเสี่ยงต่อการเกิดโรคเรื้อรังในอนาคต เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง จึงจำเป็นท่ีจะต้องปรับความเข้าใจและค่านิยมที่ว่าเด็กอ้วนเป็นเด็กสมบูรณ์เสียใหม่ และหันมาช่วยกันป้องกันเด็ก ไม่ให้อ้วน ไม่เช่นน้ันแล้วในอนาคตจะมีประชากรผู้ใหญ่อ้วนเพ่ิมขึ้นอีกเป็นจำนวนมาก ในการป้องกันภาวะอ้วน ใหไ้ ด้ผลจำเป็นต้องทราบสาเหตแุ ละปจั จยั ของการเกดิ เสยี กอ่ น สาเหตุ/ปจั จยั ทที่ ำใหเ้ กิดภาวะอ้วน 1. กรรมพนั ธ ์ุ 2. นำ้ หนักแรกเกดิ มาก 3. กนิ จบุ จิบ 4. กนิ ขา้ ว-แป้งมาก 5. กนิ อาหารที่มไี ขมนั มาก หรือของทอดบ่อยๆ 6. กินอาหาร ขนม หรอื เครือ่ งด่มื ท่ีมีรสหวานเปน็ ประจำ 7. เคลอ่ื นไหวร่างกายนอ้ ย ผลกระทบของโรคอว้ นในเด็ก 1. ผลกระทบด้านสุขภาพของเด็ก เด็กอ้วนมีผลต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ได้แก่ ภาวะดื้อ ต่ออินซูลินทำให้เกิดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงซึ่งจะนำไปสู่โรคหัวใจ มีภาวะไขมันในเลือดสูง ภาวะ ตบั อักเสบและถุงนำ้ ดอี ักเสบ ภาวะนอนกรนและหยุดหายใจขณะนอนหลบั โรคผวิ หนัง เช่น เชือ้ ราที่ผิวหนงั ผวิ หนัง อักเสบติดเช้ือไดง้ ่าย โรคกระดกู และข้อ เช่น ขาโกง่ ปวดเข่า/ขอ้ เทา้ ปวดหลงั 2. ผลกระทบดา้ นสตปิ ัญญาของเด็ก เดก็ อ้วนมกั เกดิ ภาวะนอนกรนและหยุดหายใจขณะนอนหลับ ทำใหส้ มองขาดออกซิเจนเป็นชว่ ง ๆ มผี ลต่อการพฒั นาของสมอง และเด็กจะนอนหลบั ไม่สนทิ ทำให้เด็กงว่ งนอนใน เวลากลางวัน เป็นผลต่อการเรียนรูข้ องเดก็ 5 ค่มู ือแนวทางการดำเนินงานส่งเสริมสขุ ภาพด้านโภชนาการ ในคลินิกสุขภาพเด็กดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสขุ 3. ผลกระทบด้านจิตใจของเด็ก เด็กอ้วนมักถูกเพื่อนล้อ ไม่เป็นท่ียอมรับของกลุ่มเพ่ือน ทำให้ ขาดความม่ันใจ และแยกตวั เปน็ ผลใหเ้ กิดภาวะซมึ เศรา้ 4. ผลกระทบด้านสุขภาพเมื่อเป็นผู้ใหญ่ เด็กท่ีอ้วนมีโอกาสเป็นผู้ใหญ่อ้วนถึงร้อยละ 30 และ เกดิ โรคไม่ตดิ ตอ่ เรื้อรังท่ีรุนแรงกว่าคนที่อ้วนเมือ่ เปน็ ผู้ใหญแ่ ล้ว โ ภชนาการสำหรับทารกและเดก็ เลก็ พลังงานและสารอาหารทสี่ ำคัญสำหรับทารกและเดก็ เล็ก อาหารสำหรับทารก 6 เดือนแรกเป็นระยะสำคัญสำหรับการสร้างรากฐานการเจริญเติบโตของสมอง นมแม่เป็นสารอาหารท่ีดีท่ีสุด เพราะมีสารอาหารมากกว่า 200 ชนิด มีสารช่วยสร้างเซลล์สมอง เส้นใยประสาท จอประสาทตา ทำให้มีระดับพัฒนาการและความฉลาด ไอคิวดีกว่าเด็กท่ีไม่ได้กินนมแม่ ช่วยสร้างภูมิต้านทานโรค ทำให้ลูกแข็งแรงไม่เจ็บป่วยบ่อย การให้อาหารอื่นเป็นส่ิงแปลกปลอมแก่ทารก เพราะร่างกายยังไม่สามารถย่อยได้ เด็กจะเกิดอาการท้องอืด อาหารไม่ย่อย และกินนมแม่ได้น้อยทำให้ทารกได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อการเจริญ เติบโตเต็มศักยภาพ นอกจากน้นั การให้อาหารอน่ื ถ้าเตรียมไม่สะอาด อาจทำใหท้ ้องรว่ ง หรอื แพโ้ ปรตีนนมววั ดังน้นั แม่ควรเล้ียงลูกด้วยนมแม่เพียงอย่างเดียว 6 เดือน และเล้ียงลูกด้วยนมแม่ต่อไปควบคู่กับอาหารตามวัยจนลูก อายคุ รบ 2 ปีหรอื นานกว่านน้ั เมื่อทารกมีอายุ 6 เดือนขึ้นไป น้ำนมแม่เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอสำหรับการเจริญเติบโตของลูก ทารกจำเป็นต้องได้รับพลังงานและสารอาหารเพ่ิมขึ้น เช่น โปรตีน เหล็ก แคลเซียม ไอโอดีน สังกะสี วิตามินเอ เป็นต้น เพ่ือให้ทารกเจริญเติบโตเต็มศักยภาพ จึงต้องให้อาหารอ่ืนนอกจากนมแม่ซ่ึงช่วงอายุน้ีมีความพร้อมของ ระบบทางเดินอาหาร ไต ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ นอกจากน้ันการให้อาหารตามวัยจะช่วยให้ทารกปรับตัว เข้ากับการรับประทานอาหารก่ึงแข็งก่ึงเหลว คุ้นเคยกับรสชาติและลักษณะอาหารท่ีหลากหลาย เพ่ือพัฒนาไปสู่การ รบั ประทานอาหารแบบผใู้ หญ่ พลงั งานและสารอาหารท่รี า่ งกายต้องการสำหรับทารกและเด็กเล็กมดี งั น้ ี 1. พลังงาน มีความสำคัญต่อการเจริญเติบโตและการทำงานของเซลล์ในระบบต่างๆ เช่น ระบบ หายใจ ระบบประสาท การไหลเวยี นของโลหิต การรกั ษาอณุ หภูมขิ องรา่ งกาย และการทำกิจกรรมตา่ งๆ สารอาหาร หลกั ท่ใี ห้พลังงาน ไดแ้ ก่ คารโ์ บไฮเดรต ไขมนั คาร์โบไฮเดรต ทำหน้าท่ีในการสรา้ งไกลโคเจนเพ่ือเปน็ แหล่งพลงั งานสำรองของตบั และกลา้ มเนอื้ รวมท้ังเป็นแหล่งพลังงานหลักของสมอง แหล่งอาหารที่ให้คาร์โบไฮเดรต ได้แก่ อาหารประเภท ข้าว-แป้ง เช่น ข้าวเจ้า ข้าวเหนยี ว กว๋ ยเตีย๋ ว ขนมปงั ขนมจนี ฯลฯ ไขมัน เปน็ แหล่งพลังงาน สร้างความอบอุ่นใหแ้ กร่ า่ งกาย ช่วยการดดู ซึมวติ ามนิ ทีล่ ะลายในไขมนั ได้แก่วิตามินเอ วิตามินดี วิตามินอี และวิตามินเค แหลง่ อาหารไขมนั ได้แก่ น้ำมนั กะทิ เนย ถา้ บรโิ ภคมากเกนิ ไป จำทำให้มีไขมันสะสมอยู่ในร่างกาย น้ำหนักเพิ่ม และมีโอกาสเป็นโรคอ้วน ซ่ึงมีอันตรายมาก เน่ืองจากเด็กกำลัง เจรญิ เติบโต จะทำใหเ้ ซลลข์ องไขมันเพ่มิ จำนวนข้นึ การลดน้ำหนกั จึงทำได้ยากเพราะไม่สามารถลดจำนวนเซลลข์ อง ไขมันได้ แต่ถ้าได้รับน้อยไป มีผลกระทบทำให้เด็กน้ำหนักน้อย หรือผอมและ/หรือเตี้ย และลดการดูดซึมวิตามิน ท่ลี ะลายในไขมัน 6 คูม่ ือแนวทางการดำเนินงานสง่ เสรมิ สุขภาพดา้ นโภชนาการ ในคลนิ กิ สขุ ภาพเดก็ ดี สำหรับบุคลากรสาธารณสุข 2. โปรตีน มีความสำคัญต่อการสร้างกระดูก กล้ามเนื้อ และอวัยวะต่างๆในร่างการทำให้ม ี การเจริญเติบโต ซอ่ มแซมส่วนทีส่ กึ หรอ สร้างภูมคิ ้มุ กันโรค ฮอร์โมน เอนไซม์ และใช้เปน็ แหลง่ พลังงานของร่างกาย เมื่อร่างกายได้รับสารอาหารคาร์โบไฮเดรตและไขมันไม่เพียงพอ ถ้าขาดโปรตีนทำให้ขาดอาหาร ตัวเล็ก เตี้ยแคระ แกร็น กล้ามเน้ือลีบ ภูมิต้านทานต่ำ สติปัญญาต่ำทำให้การเรียนรู้ช้า ซึ่งไม่สามารถแก้ไขให้กลับคืนมาเป็นปกติได้ แมว้ า่ จะได้รับการแกไ้ ขแลว้ ก็ตาม ปริมาณความตอ้ งการโปรตนี สำหรบั เดก็ ในแต่ละวนั แสดงในตารางท่ี 2 อยา่ งไรกต็ าม หากไดร้ บั พลงั งานไม่เพยี งพอ ร่างกายจะใช้โปรตนี ให้เกิดพลังงาน แทนการนำไปใช้ สรา้ งกลา้ มเน้ือ กระดกู และซอ่ มแซมส่วนทส่ี ึกหรอื ของอวยั วะต่างๆในร่างกาย เปน็ ผลใหก้ ารเจรญิ เตบิ โตไม่เต็มท่ี แหลง่ อาหารของโปรตีน : ไดแ้ ก่ เนอ้ื สตั ว์ตา่ งๆ ไข่ นม ถ่วั เมลด็ แห้ง 3. แคลเซียม มีความสำคัญต่อการสร้างกระดูกและฟัน เป็นผลให้มีการเจริญเติบโตและกระดูก แขง็ แรง หากขาดแคลเซียมทำให้มีอาการชารอบปาก ปลายมอื ปลายเทา้ และเปน็ ตะคริว การเจรญิ เติบโตชะงักงัน ความหนาแน่นของกระดูกตำ่ เป็นผลใหก้ ระดูดไม่แข็งแรง ถ้าขาดเร้อื รงั มีโอกาสเส่ยี งต่อกระดูกพรุน ถา้ ขาดมากทำให้ หวั ใจเตน้ ผิดปกติ ชกั และเสยี ชีวิตได้ ปรมิ าณความต้องการแคลเซยี มสำหรบั เด็กในแต่ละวัน แสดงในตารางท่ี 2 แหล่งอาหารของแคลเซียม : ได้แก่ ผลิตภัณฑ์นม ปลา และสัตว์ตัวเล็กที่กินได้ทั้งกระดูก ถว่ั เหลืองและเตา้ หู้ ผกั ใบเขียวบางชนดิ เช่น ผักคะนา้ ผกั กวางต้งุ 4. เหล็ก มีความสำคัญต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง เก่ียวข้องกับพัฒนาการและการเรียนรู้ สมรรถภาพในการทำงาน หากขาดเหล็กจะมีผลเสียต่อพัฒนาการและการเรียนรู้ โดยเฉพาะเด็กในช่วงอายุ 1-2 ปี จะส่งผลต่อการเรียนรู้อย่างถาวร ทำให้เด็กไม่สามารถพัฒนาได้เท่ากับเด็กปกติ แม้ว่าจะได้รับการแก้ไขแล้วก็ตาม ปริมาณความต้องการเหล็กสำหรบั เด็กในแต่ละวัน แสดงในตารางที่ 2 แหล่งอาหารของเหล็ก : ได้แก่ เลือดสัตว์ต่างๆ เช่น เลือดหมู เลือดไก่ ตับ เนื้อสัตว์ต่างๆ โดยเฉพาะเนือ้ แดง 5. ไอโอดีน มีความสำคัญต่อการสร้างฮอร์โมนของต่อมธัยรอยด์ ช่วยกระตุ้นระบบประสาทและ สมองให้เจริญเติบโตและมีการพัฒนาการ มีผลต่อสติปัญญาและการเรียนรู้ หากขาดไอโอดีนทำให้บกพร่อง การเรียนรู้ช้า การเจริญเติบโตชะงักงัน เช่ืองช้า ง่วงนอน ท้องผูก ผิวหนังและผมแห้ง ปริมาณความต้องการ ไอโอดนี สำหรบั เดก็ ในแต่ละวัน แสดงในตารางท่ี 2 แหล่งอาหารของไอโอดีน : อาหารที่มีสารไอโอดีนตามธรรมชาติ ได้แก่ พืชและสัตว์ทะเล ปลาทะเล 100 กรัม มีสารไอโอดีนประมาณ 25 – 70 ไมโครกรัม สาหร่ายทะเลแห้ง 100 กรัม มีสารไอโอดีน ป ระมาณ 200 – 400 ไมโครกรัม 6. สังกะสี เกี่ยวข้องกับการทำงานของโปรตีน ถ้าขาดจะทำให้มีภาวะเตี้ยปริมาณความต้องการ สงั กะสีสำหรับเด็กในแตล่ ะวัน แสดงในตารางที่ 2 แหล่งอาหารของสังกะสี : พบมากในเนอ้ื สตั วท์ ะเล โดยเฉพาะหอยนางรม กุ้ง ปลา ไข่ นมและ ผลติ ภัณฑน์ ม 7. วิตามินเอ มีความสำคัญต่อการมองเห็น การเจริญเติบโตของเซลล์ และระบบภูมิคุ้มกันโรค หากขาดวติ ามินเอ ทำใหม้ องไมเ่ ห็นในแสงสลัวๆ หรอื ทเ่ี รียกว่า “ตาบอดกลางคนื ” และถ้าขาดมากทำใหต้ าบอดได ้ ปริมาณความตอ้ งการวติ ามินเอสำหรับเดก็ ในแตล่ ะวัน แสดงในตารางท่ี 2 คูม่ อื แนวทางการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพด้านโภชนาการ 7 ในคลินกิ สขุ ภาพเดก็ ดี สำหรบั บคุ ลากรสาธารณสขุ แหล่งอาหารของวิตามนิ เอ : ไดแ้ ก่ ตับสตั ว์ เช่น ตับหมู ตบั ไก่ ไข่ นม ผกั ผลไม้ท่ีมสี เี ขียวเข้ม และเหลืองส้ม เชน่ ผักตำลงึ ผักกวางตุง้ ผักบุ้ง ฟกั ทอง แครอท มะเขือเทศ มะม่วงสกุ มะละกอสุก เป็นต้น 8. วิตามินบี 1 ช่วยในการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต ถ้าขาดจะทำให้เกิดโรคเหน็บชา ปริมาณ ความตอ้ งการวิตามนิ บี 1 สำหรบั เด็กในแต่ละวัน แสดงในตารางที่ 2 แหล่งอาหารของวติ ามนิ บี 1 : ไดแ้ ก่ เนือ้ หมู ขา้ วซอ้ มมอื ถ่ัวลิสง ถวั่ เหลือง ถวั่ ดำ และงา เปน็ ต้น 9. วิตามินบี 2 ช่วยในการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต ไขมัน และโปรตีน ทำให้ร่างกายเจริญเติบโต ส่งเสริมระบบประสาท ผิวหนงั ตา และช่วยป้องกนั เซลลถ์ ูกทำลาย ถ้าขาดทำใหเ้ กดิ อาหารเจ็บคอ อักเสบท่ีรมิ ฝปี าก ลิ้นบวมแดง และมีรอยแผลแตกเป็นร่องมีสะเก็ดคลุมท่ีบริเวณมุมปาก หรือท่ีเรียกว่า “ปากนกกระจอก” ปริมาณ ความตอ้ งการวติ ามนิ บี 2 สำหรบั เด็กในแต่ละวนั แสดงในตารางท่ี 2 แหลง่ อาหารของวติ ามินบี 2 : ได้แก่ เนอ้ื สตั ว์ เครอ่ื งในสตั ว์ ไข่ นม เปน็ ตน้ 10. วิตามินซี มีความสำคัญต่อระบบประสาท เพ่ิมภูมติ ้านทานโรค และช่วยในการดูดซึมเหล็ก ยับย้งั การสร้างสารก่อมะเร็ง ต้านอนุมูลอิสระ หากขาดวิตามินซีทำให้เบ่ืออาหาร กระวนกระวาย อารมณ์แปรปรวน เกิดภาวะซึมเศร้า เลือดออกตามไรฟัน หรือท่ีเรียกว่า “โรคลักปิดลักเปิด” แผลหายช้า การเจริญเติบโตชะงักงัน ปริมาณความตอ้ งการวิตามินซี สำหรบั เด็กในแตล่ ะวนั แสดงในตารางที่ 2 แหล่งอาหารของวิตามินซี : ได้แก่ ฝร่ัง มะขามป้อม มะปรางสุก ขนุน มะละกอสุก ส ม้ เขียว หวาน สตรอเบอรี่ มะเขือเทศ ผักใบเขยี ว เปน็ ต้น ตารางที่ 2 พลงั งานและสารอาหารทคี่ วรไดร้ ับประจำวันสำหรบั ทารกและเด็กเล็ก พลังงานและสารอาหาร กลุ่มอาย ุ พลงั งาน(กโิ ลแคลอร่)ี 0-5 เดอื น 6-11 เดอื น 1-3 ปี 4-5 ปี โปรตีน (กรมั ) 800 1,000 1,300 วิตามินเอ (ไมโครกรัม) 16 19 25 วิตามนิ ซี (ไมโครกรัม) 400 400 450 ไธอะมนิ (มลิ ลิกรัม) 35 40 40 ไรโบฟลาวิน (มลิ ลิกรัม) 0.3 0.5 0.6 วิตามินบี 6 (มลิ ลิกรัม) 0.4 0.5 0.6 โฟเลท (ไมโครกรัม) นำ้ นมแม่ 0.3 0.5 0.6 วติ ามนิ บี 12 (ไมโครกรมั ) 80 150 200 แคลเซียม (มิลลิกรมั ) 0.5 0.9 1.2 ไอโอดนี (ไมโครกรมั ) 270 500 800 90 90 90 เหล็ก (มลิ ลกิ รัม) 9.3 5.8 6.3 สงั กะสี (มลิ ลกิ รัม) 3 2 3 8 คู่มอื แนวทางการดำเนนิ งานสง่ เสรมิ สุขภาพด้านโภชนาการ ในคลินกิ สขุ ภาพเด็กดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสุข ธงโภชนาการ ธงโภชนาการ มีจดุ มุ่งหมายเพอื่ แนะนำ “สดั สว่ น” “ปริมาณ” และ “ความหลายหลาย” ของอาหาร ท่ีคนไทยควรบรโิ ภคใน 1 วนั ดว้ ยรูปแบบที่เขา้ ใจงา่ ย โดยใชส้ ญั ลักษณเ์ ป็นรปู ธงเรียกว่า “ธงโภชนาการ” เพอื่ ใหไ้ ด้ พลงั งานและสารอาหารเพียงพอกับความต้องการของรา่ งกาย นำคนไทยไปส่กู ารมีสุขภาพท่ีดีถว้ นท่ัวทกุ คน ธงโภชนาการ คือ มีลักษณะเป็น “ธงปลายแหลม”แสดงกลุ่มอาหารและสัดส่วนการกินอาหาร ในแต่ละกลุ่มมากน้อยตามพ้ืนที่สังเกตได้ชัดเจนว่าฐานใหญ่ด้านบนเน้นให้กินมาก และปลายธงข้างล่างบอกให้ กินนอ้ ย ๆ เทา่ ท่จี ำเปน็ โดยแบ่งกลุ่มอาหารดงั น ี้ 1. กลุ่มข้าว-แป้ง มีคาร์โบไฮเดรตเป็นแหล่งให้พลังงานแก่ร่างกาย ควรเลือกกินข้าวท่ีขัดสีแต่น้อย เช่น ข้าวกล้อง จะให้คุณประโยชน์มากกว่าข้าวที่ขัดสีจนขาว ชนิดและปริมาณอาหารทดแทนในกลุ่มข้าว-แป้ง แสดงในตารางท่ี 3 2. กลุ่มผัก เป็นแหล่งของวิตามิน แร่ธาตุ ใยอาหาร และสารพฤกษเคมี (phytochemicals) การกินผักสีต่างๆ ได้แก่ สีแดง สีเหลือง-ส้ม สีขาว สีเขียว และสีน้ำเงิน จะช่วยลดการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เนื่องจากผักผลไม้ท้ัง 5 สี มีสารพฤกษเคมีที่มีฤทธ์ิเป็นสารต้านอนุมูลอิสระ (antioxidants) ช่วยต้านการเกิด อนุมูลอิสระ อันเป็นสาเหตุของการเกิดโรคมะเร็ง) ช่วยให้ขับถ่ายได้ง่าย และลดการสร้างและการดูดซึมคอเลสเตอรอล ในร่างกาย ทำให้ปริมาณคอเลสเตอรอลในเลอื ดลดลง ชนดิ และปรมิ าณอาหารในกล่มุ ผกั แสดงในตารางท่ี 3 3. กลุ่มผลไม้ เป็นแหล่งของวิตามิน โดยเฉพาะวิตามินซี แร่ธาตุ ใยอาหาร และสารพฤกษเคมี (phytochemical) ซึ่งมีคุณสมบัติในเชิงป้องกันโรคต่างๆและความเสื่อมสภาพของเซลล์และร่างกาย มีสารต้าน อนุมูลอิสระช่วยป้องกันโรคไม่ติดต่อ เช่น โรคมะเร็ง หัวใจ ช่วยระบบขับถ่ายและลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็ง ลำไส้ใหญ่ ลดระดับโคเลสเตอรอลในเลือดได้ ชนดิ และปริมาณอาหารในกลมุ่ ผลไม้ แสดงในตารางที่ 3 4. กลุ่มเนื้อสัตว์ อาหารกลุ่มเน้ือสัตว์ให้โปรตีนเป็นหลัก ซ่ึงเป็นสารอาหารท่ีจำเป็นต่อการ เจริญเติบโตและซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอ ควรแนะนำให้กินปลาเป็นหลัก เพราะในปลามีไขมันและพลังงานต่ำกว่า เนอื้ สัตว์ชนดิ อื่น และมกี รดไขมนั ไมอ่ ่มิ ตวั ท่สี ำคญั ปรมิ าณสูง เช่น กรดไขมันโอเมกา้ 3 ซึง่ จำเป็นต่อพฒั นาการสมอง และดวงตา และป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังน้ันเราจึงควรบริโภคปลาสลับกับไข่ และบริโภค เนอ้ื สัตว์ชนดิ อื่น เชน่ เนือ้ สัตว์ทไ่ี มต่ ดิ มัน รวมท้ังถั่วเมลด็ แหง้ และผลติ ภณั ฑ์ เพอ่ื ใหร้ า่ งกายไดร้ บั สารอาหารโปรตนี ที่มีคุณภาพดี เหมาะสมกับความต้องการของร่างกาย ชนิดและปริมาณอาหารทดแทนในกลุ่มเน้ือสัตว ์ แสดงดังตารางท่ี 3 5. กลุ่มนม เป็นแหล่งท่ีดีของแร่ธาตุแคลเซียมท้ังปริมาณและความสามารถในการดูดซึมแคลเซียม เพ่ือการสร้างกระดูกและฟันให้แข็งแรง นอกจากนี้ นมยังเป็นแหล่งของวิตามินบี 2 และวิตามินบี 12 ยังมีแหล่ง อาหารอ่ืนท่ีมีแคลเซียม เช่น ปลาตัวเล็ก ปลาซาร์ดีนกระป๋อง กุ้งแห้ง กุ้งฝอย เต้าหู้อ่อน/แข็ง ผักใบเขียว เช่น ผกั คะน้า ใบยอ ผักกวางตุง้ ผกั กาดเขียว เป็นต้น ชนิดและปริมาณอาหารทดแทนในกลมุ่ นม แสดงในตารางท่ี 3 6. กลุ่มไขมนั นำ้ ตาล เกลอื ไขมนั เปน็ สารอาหารทีจ่ ำเปน็ ตอ่ สขุ ภาพ เนื่องจากเปน็ องคป์ ระกอบที่ สำคัญของผนังเซลล์ช่วยในการดูดซึมวิตามินเอ ดี อี และเค อีกทั้งยังให้พลังงานและความอบอุ่นต่อร่างกาย อย่างไรก็ตาม การได้รับไขมันจากอาหารเกินความต้องการของร่างกายเป็นสาเหตุสำคัญท่ีนำไปสู่การเกิดโรคต่างๆ เช่น โรคอ้วน โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลือดสูง และโรคหัวใจ แหล่งของไขมัน คือ น้ำมัน กะทิ เนย จึงควร กนิ อาหารประเภทผดั ทอด และตม้ ท่ใี ช้กะทิ รวมทั้งขนมหวานทใี่ ช้กะทมิ ือ้ ละ 1 อยา่ ง 9 คู่มือแนวทางการดำเนนิ งานส่งเสรมิ สุขภาพด้านโภชนาการ ในคลนิ ิกสุขภาพเด็กดี สำหรบั บุคลากรสาธารณสุข นำ้ ตาลทราย (Sucrose) ที่ผูบ้ รโิ ภคท่ัวไปใช้เตมิ ในอาหารเพอ่ื ปรงุ แต่งรส จะทำให้เกิดฟนั ผุ ภาวะไขมนั ในเลอื ดสูง และเกดิ โรคหวั ใจขาดเลอื ดได้งา่ ย เกลือท่ีใช้ในการปรุงอาหารมีโซเดียมเป็นองค์ประกอบ และยังมีการใช้เกลือโซเดียมในอุตสาหกรรม อาหารแปรรูป เช่น เบคกิ้งโซดาท่ีใช้ในขนมอบต่างๆ ตลอดจนสารปรุงรสอาหาร เช่น ผงชูรส (Monosodium glutamate) ซุปก้อน น้ำปลาและซีอิ๊วที่ใช้ปรุงแต่งอาหารให้มีรสชาติดีขึ้น อย่างไรก็ตามผู้ที่บริโภคเกลือโซเดียม มากเกินไปจะมีความสัมพันธ์ต่อการเกิดโรคความดันโลหิตสูงและโรคไต ภาวะท่ีมีโซเดียมมากในร่างกายยังทำให้มี การสะสมของน้ำตามส่วนต่างๆของร่างกาย ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำได้ จึงควรใช้ปริมาณน้อยในการปรุงประกอบ อาหาร และไมค่ วรเตมิ น้ำปลา ซอี ๊ิว ซอสปรุงรส ในอาหารท่ีปรงุ สกุ แล้ว แตล่ ะกลุ่มอาหารจะใชห้ นว่ ยตวงวดั ทน่ี ิยมใชใ้ นครวั เรือนได้แก่ ทพั พี แก้ว ช้อนกินข้าว ชอ้ นชา ผลไม้ ใชห้ น่วยเปน็ ส่วน นอกจากนั้น ธงโภชนาการยังเน้นการกินท่ีหลากหลาย โดยกินอาหารหลายๆชนิด ในแต่ละกลุ่ม หมุนเวียนกันไป ไม่กินซ้ำจำเจเพียงชนิดใดชนิดหน่ึง เพื่อให้ได้สารอาหารต่างๆ ครบถ้วนและหลีกเลี่ยงการสะสม พษิ ภยั จากการปนเปอ้ื นในอาหารชนดิ ใดชนดิ หน่งึ ทีก่ นิ เป็นประจำ รายละเอยี ด ชนิด และปริมาณอาหารทดแทนใน แตล่ ะกลมุ่ แสดงในตารางท่ี 3 คูม่ ือแนวทางการดำเนนิ งานส่งเสริมสขุ ภาพดา้ นโภชนาการ 10 ในคลินิกสขุ ภาพเด็กดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสุข ตารางท่ี 3 อาหารทดแทน กล่มุ อาหาร ปริมาณ หนว่ ย ชนดิ อาหารทดแทน สารอาหารหลกั คาร์โบไฮเดรต ข้าว-แปง้ 1 ทพั พี ❖ ขา้ วสวย 1 ทัพพี (5 ช้อนกนิ ขา้ ว) ❖ ข้าวเหนียว ½ ทพั พ ี ❖ ขนมจีน 1 จบั ใหญ ่ ❖ ขนมปังโฮลวีท 1 แผ่น ❖ ก๋วยเตีย๋ ว 1 ทพั พี ❖ มักกะโรน,ี สปาเกตต้ลี วก 1 ทพั พี ❖ ข้าวโพดสกุ 1 ฝกั ❖ เผอื ก 1 ทัพพี ❖ มนั เทศต้มสุก 2 ทพั พี ผัก 1 ทพั พี ❖ ผกั สกุ ทุกชนดิ 1 ทัพพี เชน่ ผกั กาดขาว วิตามินและ ผลไม้ กะหลำ่ ปลี แตงกวา บอ็ คโคลี่ ถั่วฝกั ยาว แรธ่ าตุ แครอท ฟักทอง ❖ ผักดบิ ทีเ่ ปน็ ใบ 2 ทัพพี ❖ ผกั ดบิ ท่เี ปน็ หวั เชน่ มะเขอื เปราะดิบ 1 ทัพพ ี ถัว่ ฝกั ยาวดิบ 1 ทพั พี มะเขือเทศดิบ 3 ทพั พ ี แตงกวาดิบ 2 ทพั พี 1 สว่ น ❖ มงั คดุ 4 ผล วิตามินและ ❖ ชมพู่ 2 ผลขนาดใหญ ่ แร่ธาต ุ ❖ สม้ เขยี วหวาน 2 ผลกลาง ❖ แอปเป้ิล 1 ผลเล็ก ❖ กลว้ ยนำ้ ว้า 1 ผลกลาง ❖ กล้วยหอม 2/3 ผลใหญ ่ ❖ ฝรง่ั ½ ผลกลาง ❖ มะมว่ งสกุ ½ ผลกลาง ❖ มะละกอสกุ 6 ชิ้นขนาดคำ คู่มือแนวทางการดำเนนิ งานสง่ เสรมิ สขุ ภาพด้านโภชนาการ 11 ในคลนิ กิ สขุ ภาพเด็กดี สำหรับบุคลากรสาธารณสขุ ตารางที่ 3 อาหารทดแทน (ตอ่ ) กลุ่มอาหาร ปรมิ าณ หน่วย ชนดิ อาหารทดแทน สารอาหารหลัก เน้ือสัตว์ 1 ชอ้ น ❖ เนอ้ื สตั ว์ 1 ชอ้ นกินข้าว เช่น ไก่ หมู วัว ปลา โปรตีน กินข้าว หอย ก้งุ เปน็ ต้น ❖ เคร่ืองในสัตว์ 1 ช้อนกินข้าว เช่น ตับ เลือด เปน็ ต้น ❖ ไข่ ½ ฟอง ❖ ถัว่ เมลด็ แห้ง 1 ช้อนกินข้าว เชน่ ถว่ั ดำ ถัว่ แดง ถว่ั เขยี ว เป็นต้น ❖ เตา้ ห้แู ข็ง 2 ช้อนกินข้าว ❖ เต้าหูอ้ ่อน 6 ช้อนกินข้าว ❖ นมถั่วเหลือง 1 กล่อง นม 1 แก้ว ❖❖ นมสด 1 กล่อง 200 ซซี ี แคลเซยี ม (200 นมผง 5 ชอ้ นกินข้าว ซีซ)ี ❖ โยเกิร์ต 1½ ถว้ ย ❖ ปลาเล็กปลาน้อย 2 ชอ้ นกนิ ข้าว ❖ เตา้ หแู้ ขง็ 1 ก้อน ❖ เตา้ หอู้ อ่ น 7 ช้อนกนิ ข้าว 12 คูม่ อื แนวทางการดำเนนิ งานส่งเสริมสขุ ภาพด้านโภชนาการ ในคลินิกสขุ ภาพเดก็ ดี สำหรับบุคลากรสาธารณสขุ ตารางที่ 4 ชนดิ และปรมิ าณอาหารทค่ี วรได้ใน 1 วนั สำหรับทารกแรกเกิด – 11 เดือน อายุ (เดือน) จำนวนม้ือต่อวนั ชนิดและปริมาณอาหารตอ่ มอื้ แรกเกิด - 6 เดือน - กนิ นมแมอ่ ยา่ งเดยี วโดยไมต่ ้องให้อาหารอน่ื แมแ้ ต่น้ำ ✦ ข้าวต้มสุกบดละเอยี ด 2 ชอ้ นกนิ ข้าว ✦ ไข่แดงต้มสุกคร่งึ ฟอง สลบั กบั ตบั บดหรอื เนอื้ สตั ว์สกุ บดละเอียด 1 ช้อนกนิ ขา้ ว เชน่ ตับ ปลา ไก่ หรอื หมู เป็นตน้ 6 1 ✦ ผักตม้ เปอ่ื ยบดละเอยี ด ½ ชอ้ นกินขา้ ว เช่น ผักกาดขาว ตำลึง ผกั หวาน ฟักทอง แครอท เปน็ ต้น ✦ ผลไม้สกุ บดละเอยี ด 1 ชิน้ เช่น กลว้ ยนำ้ ว้าครดู ⅓ ผล หรอื มะละกอสุก 1 ชน้ิ ✦ เติมน้ำมนั ½ ช้อนชา อาหารในชว่ งวยั นไ้ี มต่ ้องบดละเอียดเพอ่ื ฝึกการเค้ยี วอาหาร ✦ ข้าวตม้ สุกบดหยาบ 3 ช้อนกนิ ข้าว ✦ ไขต่ ม้ สุกครึ่งฟอง สลบั กับตบั บดหรอื เนือ้ สัตว์บดหยาบ 7 1 ชอ้ นกนิ ข้าว เช่น ตับ ปลา ไก่ หรือหม ู 1 ✦ ผักสุกบดหยาบ 1 ชอ้ นกนิ ขา้ ว เชน่ ผกั กาดขาว ตำลงึ ผกั หวาน ฟกั ทอง แครอท เป็นตน้ ✦ ผลไมส้ กุ บดหยาบ 2 ชิน้ เช่น มะละกอสกุ 2 ช้นิ หรอื กล้วยนำ้ ว้า ⅓ ผล ✦ เติมนำ้ มนั ½ ชอ้ นชา ✦ ข้าวสวยหงุ นิ่มๆบดหยาบ 4 ชอ้ นกนิ ขา้ ว ✦ ไข่ต้มสกุ ครึ่งฟอง สลบั กบั ตับบดหรอื เน้ือสัตว์สบั 1 ชอ้ นกินข้าว 8 เชน่ ตบั ปลา ไก่ หรือหมู 2 ✦ ผักสกุ สบั ละเอยี ด 1 ชอ้ นกินข้าว เช่น ผกั กาดขาว ตำลึง ผกั หวาน ฟกั ทอง แครอท เปน็ ตน้ ✦ ผลไมส้ ุกวันละ 3 ชน้ิ โดยตัดเปน็ ชน้ิ เล็กๆ เชน่ มะละกอสกุ มะมว่ งสุก ✦ เตมิ นำ้ มนั ½ ชอ้ นชา วนั ละม้อื ✦ ข้าวสวยหุงนม่ิ ๆบดหยาบ 4 ช้อนกินข้าว 9 - 11 ✦ ไขต่ ม้ สกุ ครึ่งฟอง สลับกบั ตับบดหรือเนื้อสตั วห์ ั่นชน้ิ เลก็ 1 ชอ้ นกนิ ขา้ ว เช่น ตับ ปลา ไก่ หรอื หมู 3 ✦ ผักสกุ หน่ั ชิน้ เล็ก 1½ ช้อนกนิ ข้าว เช่น ผักกาดขาว ตำลงึ ผกั หวาน ฟกั ทอง แครอท เปน็ ตน้ ✦ ผลไมส้ กุ วนั ละ 4 ชิ้น โดยตัดเปน็ ช้นิ เล็กๆ เชน่ มะละกอสุก มะม่วงสกุ ✦ เตมิ นำ้ มัน ½ ชอ้ นชา วนั ละมอื้ คมู่ ือแนวทางการดำเนนิ งานสง่ เสรมิ สุขภาพด้านโภชนาการ 13 ในคลนิ กิ สุขภาพเดก็ ดี สำหรับบุคลากรสาธารณสขุ ตารางที่ 5 กลุ่มอาหารและปรมิ าณอาหารทีค่ วรบรโิ ภคใน 1 วนั สำหรบั เดก็ อายุ 1-5 ปี กลมุ่ อาหาร ปรมิ าณอาหาร เดก็ อายุ 1 - 3 ปี เดก็ อายุ 4 - 5 ปี ข้าว – แปง้ 3 ทพั พ ี 5 ทพั พ ี 2 ทพั พี 3 ทัพพี ผัก 3 ส่วน 3 ส่วน 3 ชอ้ นกินขา้ ว 3 ชอ้ นกินขา้ ว ผลไม ้ 2 แก้ว 2 - 3 แกว้ นอ้ ยกว่า 2 ช้อนชา นอ้ ยกวา่ 3 ช้อนชา เนื้อสตั ว ์ นม น้ำตาล ขอ้ ปฏบิ ตั กิ ารใหอ้ าหารเพอ่ื สุขภาพที่ดีของทารก 1. ให้นมแมอ่ ย่างเดยี วตง้ั แต่แรกเกิดถึง 6 เดือน ไม่ตอ้ งใหอ้ าหารอืน่ แมแ้ ต่น้ำ 2. เรมิ่ ให้อาหารตามวัยเมื่ออายุ 6 เดือน ควบคู่ไปกบั นมแม ่ 3. เพ่มิ จำนวนมอื้ อาหารตามวยั เมื่ออายลุ กู เพ่มิ ขน้ึ จนครบ 3 มือ้ เม่ือลกู อายุ 10-12 เดอื น 4. ใหอ้ าหารตามวยั ที่มีคุณภาพและครบ 5 หมู่ ทุกวนั 5. ค่อยๆเพ่มิ ปริมาณและความหยาบของอาหารขน้ึ ตามอายุ 6. ใหอ้ าหารรสธรรมชาติ หลีกเลย่ี งการปรุงแตง่ รส 7. ให้อาหารสะอาดและปลอดภัย 8. ใหด้ ม่ื น้ำสะอาด งดเคร่ืองดมื่ รสหวานและน้ำอัดลม 9. ฝึกวิธีด่มื กินให้สอดคลอ้ งกับพฒั นาการตามวัย 10. เล่นกบั ลูก สรา้ งความผูกพัน หมัน่ ติดตามการเจรญิ เตบิ โตและพัฒนาการ ขอ้ ปฏิบตั กิ ารใหอ้ าหารเพ่อื สขุ ภาพทด่ี ีของเดก็ เล็ก (อายุ 1-5 ป)ี 1. ให้อาหารมอ้ื หลกั 3 มอ้ื และอาหารว่างไมเ่ กิน 2 มื้อต่อวัน 2. ให้อาหารครบ 5 หมู่ แต่ละหมู่ให้หลากหลาย เป็นประจำทกุ วัน 3. ใหน้ มแมต่ ่อเนอื่ งถึง 2 ปี เสรมิ นมสดรสจดื วันละ 2-3 แก้ว 4. ฝึกให้กินผักและผลไมจ้ นเปน็ นิสัย 5. ให้อาหารวา่ งที่มีคณุ ภาพ 6. ฝกึ ฝนให้กนิ อาหารรสธรรมชาติ ไม่หวานจดั มนั จัด และเค็มจดั 7. ใหอ้ าหารสะอาดและปลอดภยั 8. ใหด้ ืม่ นำ้ สะอาด หลกี เล่ยี งเครื่องด่ืมปรงุ แตง่ รสหวานและน้ำอัดลม 9. ฝึกฝนวินัยการกินอยา่ งเหมาะสมตามวัยจนเปน็ นิสัย 10. เล่นกบั ลูก สร้างความผกู พัน หมนั่ ตดิ ตามการเจริญเตบิ โตและพัฒนาการ 14 คมู่ อื แนวทางการดำเนินงานสง่ เสรมิ สขุ ภาพด้านโภชนาการ ในคลินกิ สขุ ภาพเดก็ ดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสุข โภชนาการหญิงใหน้ มบตุ ร หญงิ ใหน้ มบตุ รจำเป็นต้องรบั ประทานอาหารทมี่ ีประโยชน์เพือ่ ได้รับสารอาหารท่เี พยี งพอ สำหรบั สรา้ ง น้ำนมให้ทารก โดยเฉพาะใน 6 เดือนแรกหลังคลอด ช่วงน้ีทารกจะได้รับสารอาหารจากน้ำนมของแม่ การเจริญ เติบโตของทารกในระยะนี้จึงข้ึนอยู่กับปริมาณน้ำนมแม่เป็นหลัก ถ้าแม่มีภาวะโภชนาการไม่ดี ก็จะส่งผลให้ปริมาณ น้ำนมแม่น้อยลงไม่เพียงพอสำหรับทารก นอกจากน้ันโภชนาการที่ดีในหญิงให้นมบุตรยังช่วยเสริมสร้างและ ซ่อมแซมสขุ ภาพของแมใ่ หส้ มบรู ณแ์ ขง็ แรง ดงั นั้น แม่ทม่ี โี ภชนาการท่ดี ีจะมนี ำ้ นมที่มีคณุ ภาพและปริมาณเพยี งพอให้กบั ทารก จะสง่ ผลให้ทารกได้ รับสารอาหารเพียงพอ ครบถ้วน ตามความต้องการของร่างกาย เด็กยังมีการเจริญเติบโตเต็มศักยภาพ สติปัญญาดี ช่วยลดการเกิดโรคภูมิแพ้ให้กับทารกอีกด้วย ปริมาณพลังงานและสารอาหารที่หญิงให้นมบุตรควรได้รับใน 1 วัน แสดงในตารางท่ี 6 ตารางท่ี 6 พลังงานและสารอาหารทคี่ วรไดร้ ับเพ่มิ ประจำวันสำหรบั หญงิ ใหน้ มบตุ ร พลงั งานและสารอาหาร ปรมิ าณความต้องการตอ่ วัน พลงั งาน(กโิ ลแคลอรี่) 2,000 โปรตนี (กรัม) - หญงิ ให้นมบุตร 0-5 เดือน 67 - หญงิ ใหน้ มบุตร 6-11 เดือน 64 วิตามนิ เอ (ไมโครกรัม) 975 วติ ามินซี (ไมโครกรมั ) 105 ไธอะมนิ (มลิ ลิกรมั ) 1.4 ไรโบฟลาวนิ (มิลลิกรัม) 1.6 วติ ามนิ บี 6 (มิลลกิ รมั ) 2.0 โฟเลท (ไมโครกรมั ) 500 วิตามินบี 12 (ไมโครกรมั ) 2.8 แคลเซยี ม (มิลลกิ รมั ) หญงิ ให้นมบุตรอายุ ≤ 18 ปี = 1,000 หญงิ ใหน้ มบุตรอายุ 19-50 ปี = 800 ไอโอดนี (ไมโครกรัม) 200 เหล็ก (มิลลกิ รัม) 24.7 สังกะสี (มิลลกิ รัม) 8 จากตารางความต้องการสารอาหารของหญิงให้นมบุตรดังกล่าวข้างต้นสามารถกำหนดปริมาณอาหาร ของหญิงให้นมบุตรทค่ี วรบริโภคใน 1 วนั โดยยดึ การบรโิ ภคตามหลกั ธงโภชนาการ มีรายละเอยี ดแสดงในตารางที่ 7 ค่มู ือแนวทางการดำเนินงานสง่ เสริมสขุ ภาพด้านโภชนาการ 15 ในคลินกิ สุขภาพเดก็ ดี สำหรบั บคุ ลากรสาธารณสขุ ตารางที่ 7 แสดงอาหารและปริมาณอาหารของหญงิ ทัว่ ไปและหญิงให้นมบตุ รควรบริโภคใน 1 วัน กลุ่มอาหาร ปรมิ าณ ข้าวแป้ง 9-10 ทัพพ ี ผัก 6 ทัพพี ผลไม้ 6 สว่ น เนอ้ื สัตว์ 12-14 ชอ้ นกินขา้ ว นมสด 2 แก้วหรือมากกว่า น้ำตาล ไมเ่ กิน 5 ช้อนชา 16 ค่มู ือแนวทางการดำเนนิ งานส่งเสรมิ สขุ ภาพดา้ นโภชนาการ ในคลนิ กิ สุขภาพเดก็ ดี สำหรับบุคลากรสาธารณสขุ แนวทางการดำเนนิ งานสง่ เสริมสุขภาพด้านโภชนาการในคลนิ ิกสขุ ภาพเด็กด ี ขัน้ ตอนการดำเนินงานโภชนาการในคลินกิ สขุ ภาพเดก็ ด ี สำนักโภชนาการ กรมอนามัย ได้เสนอแนวทางการดำเนินงานเพ่ือเป็นมาตรฐานการดำเนินงาน ส่งเสริมสุขภาพดา้ นโภชนาการ ในคลินกิ สุขภาพเดก็ ดี ซ่งึ ประกอบด้วยขั้นตอนการดำเนนิ งานดงั ตอ่ ไปน้ ี 1. การประเมินการเจริญเติบโตของเด็ก 2. การประเมนิ พฤตกิ รรมการบริโภคอาหาร 3. การแจง้ และอธบิ ายผลการประเมนิ การเจรญิ เติบโตและพฤติกรรมการบริโภคอาหาร 4. การใหค้ วามร้ดู า้ นโภชนาการเปน็ กลมุ่ 5. การให้คำแนะนำ/ปรกึ ษาทางโภชนาการเปน็ รายคน 6. การจ่ายยาเมด็ เสริมไอโอดีน ธาตเุ หล็ก และกรดโฟลิกสำหรบั หญิงให้นมบุตร 7. การจ่ายยานำ้ เสรมิ ธาตุเหล็กสำหรับเด็กตง้ั แต่ 6 เดือน – 5 ป ี 8. การประเมินภาวะโลหิตจาง 9. การตรวจพยาธ ิ 10. การนัดหมายการบริการคลนิ กิ สขุ ภาพเด็กดี 11. การจดั อาหารทีม่ ีพลังงานและโปรตนี สูง 12. การตดิ ตามเด็กทม่ี ีปัญหาด้านโภชนาการ คู่มอื แนวทางการดำเนินงานสง่ เสริมสุขภาพดา้ นโภชนาการ 17 ในคลินิกสขุ ภาพเด็กดี สำหรบั บคุ ลากรสาธารณสุข J%3#>>/ V>I%%@ >%6ý I6/-è 6D,>* þ>%K,%>>/ ý-E 9C L%1%@ @ )>//,ā6V>7/=&&D1>/6>$>/ 6D ÓÖÞÊÏFÈlÙoÛw >c/haV>rI%t %@ กา > %รด6ýำIเ6น/นิ@-Kง,าน%ส>่ง>เส/Lร%มิ โ1ภ%@ ช@ น)>ากา/ร/ใน,āคลินิกเดก็ ดี ลงทะเบียน/ซักประวตั ิ - ประเมินภาวะโภชนาการ (วดั ความยาว/สว่ นสูง ช่ังนำ้ หนกั วัดรอบศีรษะ แปลผล) - ประเมนิ ภาวะโลหิตจาง (ดผู ล Hct./Hb.สำหรับเด็กอายุ 6 - 12 เดือน) - ประเมนิ พฤตกิ รรมการบรโิ ภคอาหาร - มีภาว ะ โลหิตจาง เดก็ น้ำหนักนอ้ ย เตยี้ ผอม เดก็ อว้ น เด็กสูงดี สมสว่ น และกลุ่มเสย่ี ง และกลุ่มเสยี่ ง แจ้งและอธิบายผลการประเมนิ ภาวะโภชนาการและพฤติกรรมการบริโภคอาหารกับพอ่ แม่/ผดู้ แู ล ตรวจพยาธิ มีพ ยาธิ รักษา ให้ความรดู้ า้ นโภชนาการกบั พอ่ แม/่ ผูด้ แู ลเด็ก เป็นกลมุ่ ให้คำปรกึ ษาแนะนำทางโภชนาการกบั พ่อแม/่ ผู้ดูแลเด็ก รายคนทุกครง้ั ที่มา WCC สนับสนนุ ใหม้ ี การจัดหาอาหารเสรมิ ทีม่ ีพลงั งานและโปรตีนสูง แนวโน้มการเจรญิ เตบิ โตไม่ดี แนวโน้มการเจริญเติบโตดี นดั หมายเดือนละ1 ครัง้ ติดตามการบรโิ ภคอาหารทกุ 2 สัปดาห์ นดั หมายตามปกติ จา่ ยยาน้ำวติ ามนิ เสริมธาตุเหลก็ สำหรบั เดก็ อายุตั้งแต่ 6 เดือน – 5 ปี - เด็กสงู ดี สมสว่ น และเดก็ อ้วน กนิ ยาสัปดาห์ละ 1 ครง้ั - เดก็ เตย้ี ผอม นำ้ หนกั น้อย และกลมุ่ เสีย่ งเด็กทมี่ ภี าวะโลหติ จาง กินยาทุกวนั เป็นเวลา 1 เดอื น 18 คู่มือแนวทางการดำเนินงานสง่ เสรมิ สขุ ภาพดา้ นโภชนาการ ในคลนิ กิ สุขภาพเดก็ ดี สำหรบั บุคลากรสาธารณสขุ หน้า 1 คูม่ อื แนวทางการดำเนินงานส่งเสริมสขุ ภาพดา้ นโภชนาการ 6V>%=K,%>>//-9%>-.= 9 ในคลนิ กิ สขุ ภาพเด็กดี สำหรบั บุคลาก/ร<ส#า/ธ3า6รณ>$ส>/ขุ 6D การประเมินการเจรญิ เติบโตของเดก็ การประเมินการเจริญเติบโต จะทำให้ทราบว่าเด็กได้รับอาหารเพียงพอหรือไม่ ทั้งนี้การเจริญเติบโต ของเดก็ แรกเกิด-5 ปี เปลีย่ นแปลงได้ง่าย จงึ จำเป็นต้องมีการประเมนิ การเจรญิ เติบโตอย่างสม่ำเสมออย่างน้อยทุกๆ 3 เดือน เพื่อติดตามการเปล่ียนแปลงการเจริญเติบโต ทำให้สามารถส่งเสริมการเจริญเติบโต หรือป้องกันไม่ให้เกิด ปัญหาโภชนาการด้านขาดและเกิน หรือหากมีปัญหาโภชนาการแล้ว จะได้จัดการแก้ไขได้ทันท่วงที การประเมิน การเจริญเติบโตของเด็กในคลินิกเด็กดี จะต้องประกอบด้วย การชั่งน้ำหนัก การวัดความยาวหรือส่วนสูง และ การแปลผลแตล่ ะกจิ กรรมจะมรี ายละเอยี ดดงั ตอ่ ไปนี้ 1. การช่ังนำ้ หนกั การชั่งน้ำหนักเด็ก เป็นวิธีการประเมินการเจริญเติบโตของเด็กท่ีง่ายท่ีสุด แต่มักจะผิดพลาด ได้ง่าย เป็นผลให้การแปลผลการเจริญเติบโตคลาดเคลื่อนจากความเป็นจริง การให้คำแนะนำไม่ตรงกับภาวะ การเจริญเติบโตของเดก็ ดงั นน้ั จงึ ตอ้ งใหค้ วามสำคัญกบั การชัง่ น้ำหนักดังน ี้ 1.1 การเตรียมเคร่ืองช่ังน้ำหนัก เครื่องช่ังน้ำหนักเด็ก เป็นปัจจัยแรกที่ทำให้เกิดความคลาดเคล่ือนของน้ำหนักตัวเด็กได ้ จึงต้องมีการเตรียมเคร่ืองช่ังน้ำหนักให้เหมาะสมกับอายุเด็ก มีมาตรฐาน รวมท้ังการวางเคร่ืองชั่งน้ำหนัก มรี ายละเอียดดังน้ ี 1. เคร่ืองชั่งน้ำหนักสำหรับเด็กแรกเกิด-5 ปี ต้องมีสเกลบอกค่าน้ำหนักได้ละเอียด 100 กรัม (0.1 กิโลกรมั ) หรือแบง่ ยอ่ ยเปน็ 10 ขดี ใน 1 กิโลกรัม ซ่งึ พบในเครอ่ื งชง่ั น้ำหนักแบบดจิ ติ อลหรอื ตัวเลข น้ำหนกั จะเปล่ยี นแปลงทีละ 0.1 กิโลกรัม เช่น 10.1, 10.2, 10.3 เปน็ ต้น สว่ นเครอื่ งช่งั น้ำหนักแบบเขม็ มสี เกล บอกคา่ น้ำหนักได้ละเอียดเพยี ง 500 กรมั (0.5 กโิ ลกรมั ) จงึ ไม่เหมาะสมท่จี ะใชก้ บั เด็กปฐมวยั เคร่ืองช่ังแบบยืนชนดิ เขม็ แบบนี้มคี วามละเอยี ด 0.5 ลเะคเรอื่อยี งดชข่ังอแงบนบ้ำยหนื นชัก นห ดิ ลตาวัยเแลบขบมแคี ตว่คาวมร กโิ ลกรัม ซงึ่ ไมเ่ หมาะกับเด็กเลก็ เลอื กทีม่ ีความละเอยี ด 100 กรัมหรือ 0.1 กโิ ลกรัม ค่มู อื แนวทางการดำเนนิ งานสง่ เสริมสุขภาพดา้ นโภชนาการ 19 ในคลนิ กิ สุขภาพเด็กดี สำหรบั บุคลากรสาธารณสขุ 2. วางเครอ่ื งช่ังลงบนพื้นราบ ไมเ่ อยี ง และมีแสงสวา่ งเพยี งพอสำหรบั การอ่านตวั เลข 3. ตรวจสอบความเที่ยงตรงของเครื่องชั่งน้ำหนัก ต้องตรวจสอบก่อนนำมาใช้ทุกคร้ัง โดยการนำลูกตุ้มน้ำหนักมาตรฐานซ่ึงบอกขนาดน้ำหนัก เช่น 5 กิโลกรัม หรือ 10 กิโลกรัม เป็นต้น หรือสิ่งของ ท่ีรู้น้ำหนัก เช่น ดัมเบล มาวางบนเคร่ืองช่ังน้ำหนัก เพ่ือดูความเที่ยงตรงของเครื่องชั่งน้ำหนักว่า ได้น้ำหนักตาม น้ำหนักลูกต้มุ หรือสิ่งของนน้ั หรอื ไม ่ 4. หากใช้เครื่องชั่งน้ำหนักแบบเข็มควรปรับเข็มให้อยู่ที่เลข 0 ทุกครั้งท่ีมีการใช้งานและ ดูใหแ้ น่ใจว่ายงั อยทู่ เี่ ลข 0 ก่อนชงั่ คนตอ่ ไป 5. ควรใชเ้ ครอ่ื งช่งั เดมิ ทกุ คร้ังในการติดตามการเจริญเติบโต 1.2 วิธกี ารชัง่ นำ้ หนกั มดี ังนี้ 1. ควรช่ังนำ้ หนกั เมอื่ เด็กยงั ไม่ไดร้ ับประทานอาหารจนอ่ิม 2. ควรชั่งน้ำหนักในช่วงเวลาเดียวกันเพ่ือติดตามการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักหรือ ภาวะโภชนาการเปน็ รายบคุ คล 3. ควรถอดเส้ือผ้าออกให้เหลือเท่าที่จำเป็นโดยเฉพาะเส้ือผ้าหนาๆ รวมทั้งรองเท้า ถุงเท้า และนำของเล่น/สงิ่ ของออกจากตัวเดก็ 4. ในกรณที ใี่ ชเ้ คร่อื งช่งั นำ้ หนักแบบยนื ชนิดเข็ม ➤ ผู้ท่ีทำการช่ังน้ำหนักจะต้องอยู่ในตำแหน่งตรงกันข้ามกับเด็ก ไม่ควรอยู่ด้านข้าง ท้งั ซา้ ยหรือขวาเพราะจะทำใหอ้ ่านคา่ นำ้ หนกั มากไปหรือน้อยไปได ้ ➤ เข็มที่ชี้ไม่ตรงกับตัวเลขหรือขีดแบ่งน้ำหนัก ต้องอ่านค่าน้ำหนักอย่างระมัดระวัง เช่น 10.1หรือ 10.2 หรอื 10.8 กิโลกรมั 5. อา่ นค่าให้ละเอยี ดมีทศนิยม 1 ตำแหนง่ เชน่ 10.6 กโิ ลกรมั 6. จดนำ้ หนกั ให้เรยี บรอ้ ยกอ่ นให้เด็กลงจากเครื่องชงั่ ทา่ มาตรฐานนการชัง่ นำ้ หนัก 20 คู่มือแนวทางการดำเนินงานสง่ เสริมสุขภาพด้านโภชนาการ ในคลินิกสขุ ภาพเดก็ ดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสขุ 2. การวัดความยาวหรือส่วนสงู 2.1 การเลอื กเคร่ืองวดั ความยาว/เคร่อื งวัดสว่ นสูง เครื่องวัดความยาว/เคร่ืองวัดส่วนสูง ต้องมีตัวเลขชัดเจน ความละเอียด 0.1 เซนติเมตร และเรียงต่อกัน เชน่ จาก 0,1,2....10,11,12...20,21,22..... เซนตเิ มตร และมีไมฉ้ ากสำหรบั วัดค่าความยาว/สว่ นสูง 2.2 การเตรยี มเครื่องวัดความยาว เคร่ืองวัดความยาว ใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี เน่ืองจากเด็กยังไม่สามารถยืนเหยียดได้ตรง เคร่ืองวัดความยาวมีขายแบบสำเร็จรูป แต่ถ้ายังไม่สามารถหาซ้ือมาใช้ได้ อาจทำเครื่องวัดความยาวใช้ช่ัวคราว ไปก่อน โดยมีวิธดี ังนี้ 1. ใช้สายวัดไม่ยืดไม่หด ตัวเลขมีความละเอียด 0.1 เซนติเมตร ตัวเลขเรียงต่อกัน เช่น 0,1,2.......10,11,12,....20,21,22,.....เซนติเมตร ตัดปลายสายวัดให้พอดกี ับเลขศนู ย์ 2. นำไปวางบนโต๊ะท่ีพื้นเรียบตรง ไม่โค้งงอ โดยปลายสายวัดท่ีเลขศูนย์อยู่พอดีกับ ปลายโตะ๊ และสายวดั วางทาบชิดขอบโตะ๊ ทำใหเ้ รยี บและยึดดว้ ยเทปใสท่สี ามารถเห็นตัวเลขได้ แตต่ ้องใหต้ ดิ แน่น คูม่ อื แนวทางการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพดา้ นโภชนาการ 21 ในคลินกิ สขุ ภาพเดก็ ดี สำหรบั บคุ ลากรสาธารณสขุ 3. จากนั้นนำโต๊ะน้ีไปวางติดกับผนังหรือเสาท่ีใหญ่พอกับศีรษะเด็ก และต้องมีไม้ฉาก สำหรบั วัดค่าความยาว 2.3 วธิ กี ารวัดความยาว เด็กอายุตำ่ กว่า 2 ปตี อ้ งวัดให้อยใู่ นทา่ นอนทเี่ รยี กวา่ วัดความยาว ซึง่ ควรมีผู้วดั อยา่ งนอ้ ย 2 คน โดยคนหน่ึงจับด้านศีรษะและลำตัวให้อยู่ในท่านอนราบ ตัวตรง ไม่เอียง ส่วนอีกคนหนึ่งจับเข่าให้เหยียดตรง และเคลอื่ นไม้ฉากเขา้ หาฝ่าเทา้ อยา่ งรวดเรว็ ซงึ่ มีวิธีการดงั นี ้ 1. ถอดหมวก รองเท้าออก 2. นอนในทา่ ขาและเข่าเหยียดตรง สว่ นศรี ษะชดิ กับไมว้ ัดท่ีตั้งฉากอยกู่ บั ท ี่ 3. เล่ือนไมว้ ดั สว่ นทีใ่ กล้เท้าให้มาชิดกบั ปลายเท้าและสน้ เทา้ ท่ตี ัง้ ฉากกบั พืน้ 4. อ่านคา่ ใหล้ ะเอยี ดถงึ 0.1 เซนติเมตรเช่น 70.2 เซนตเิ มตร ท่ามาตรฐานในการวัดความยาว 22 คมู่ ือแนวทางการดำเนนิ งานส่งเสรมิ สุขภาพด้านโภชนาการ ในคลินกิ สขุ ภาพเด็กดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสขุ 2.4 เคร่อื งวัดสว่ นสูง ใช้กับเด็กอายุ 2 ปขี ึ้นไป เป็นลักษณะให้เดก็ ยืนวัด การตดิ ตง้ั ตอ้ งติดตั้งใหถ้ ูกต้องโดยวางทาบกบั ผนังหรือเสาทีต่ ้ังฉากกบั พืน้ ยดึ ให้แนน่ ไมโ่ ยกเยก ไม่เอยี ง และบรเิ วณทเ่ี ด็กยืน พ้นื ต้องเรียบไดร้ ะดบั ไมเ่ อยี ง ไมน่ ูน และมีไม้ฉากสำหรบั วดั ค่าส่วนสูง เครื่องวัดส่วนสูงท่ีเปน็ แผ่นกระดาษหรือ พลาสตกิ หรือโฟม มักใชก้ บั เดก็ ปฐมวัย เช่น ศนู ย์เด็กเล็ก การต้องติดต้ังต้องทำอย่างระมัดระวัง เนื่องจากตัวเลขเร่ิมต้นของแผ่นวัดความสูงไม่เท่ากัน บางแผ่นเร่ิมต้นท่ี 50 เซนตเิ มตร บางแผ่นเรมิ่ ตน้ ที่ 60 เซนติเมตร จงึ ตอ้ งวัดระยะท่ีตดิ ตงั้ สงู จากพื้นตามตัวเลขท่ีกำหนดบนแผ่นวัดส่วนสูง เช่น เริ่มต้นที่ 50 เซนตเิ มตร การตดิ ตัง้ ต้องสูงจากพื้นท่ี 50 เซนติเมตรเชน่ กัน 2.5 วธิ กี ารวดั ส่วนสงู เดก็ อายุมากกว่า 2 ปี วัดความสงู ของเดก็ ในทา่ ยืนเรียกว่า วดั ความสูงหรือส่วนสงู มวี ธิ กี าร ดงั น ี้ 1. เดก็ ผู้หญิง ถ้ามีก๊บิ ทคี่ าดผม หรอื มัดผม ควรนำออกก่อน 2. ถอดรองเท้า ถุงเทา้ ออก 3. ยืนบนพ้ืนราบ เท้าชดิ ยืนตวั ขึน้ ไปข้างบนใหเ้ ต็มท่ี ไม่งอเข่า 4. ส้นเทา้ หลัง ก้น ไหล่ ศรี ษะสัมผสั กับไมว้ ัด 5. ตามองตรงไปขา้ งหนา้ ศรี ษะไมเ่ อียงซา้ ย-เอียงขวา ไม่แหงนหน้าข้ึนหรอื ก้มหน้าลง 6. ผวู้ ัดประคองหนา้ ให้ตรง ไม่ใหแ้ หงนหน้าข้ึน หรือกม้ หน้าลง หนา้ ไม่เอียง 7. ใชไ้ มฉ้ ากในการอา่ นคา่ สว่ นสงู โดยเลอื่ นไม่ฉากให้สัมผัสกบั ศีรษะพอดี 8. อ่านตวั เลขใหอ้ ยู่ในระดับสายตาผวู้ ดั โดยอา่ นคา่ สว่ นสงู ให้ละเอียดถึง 0.1 เซนติเมตร เชน่ 118.4 เซนตเิ มตร คู่มอื แนวทางการดำเนนิ งานสง่ เสรมิ สุขภาพดา้ นโภชนาการ 23 ในคลนิ กิ สขุ ภาพเดก็ ดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสขุ ทา่ มาตรฐานในการวัดสว่ นสงู ข้อควรระวัง ในการวัดส่วนสูงต้องมีไม้ฉากสำหรับวางทาบที่ศีรษะ เพื่ออ่านค่าส่วนสูง หากใช้ไม้บรรทัดหรือสมุด หรือกระดาษแข็ง มาทาบท่ีศีรษะเด็ก จะทำให้การอ่านค่าไม่ถูกต้องคลาดเคลื่อนได้ ท้ังน้ีไม้ฉากตรงส่วนที่สัมผัสกับ ศรี ษะนั้น ตอ้ งมีขนาดกวา้ งพอสมควร ประมาณ 5 เซนตเิ มตร เพอ่ื ให้ทาบบนศีรษะส่วนท่นี ูนทีส่ ุด แต่ถ้าเลก็ ไปอาจ ไม่ตรงสว่ นที่นูนทส่ี ุดของศีรษะ 24 คมู่ อื แนวทางการดำเนินงานส่งเสรมิ สขุ ภาพดา้ นโภชนาการ ในคลินิกสุขภาพเด็กดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสุข 3. การแปลผล เม่ือทราบน้ำหนักและส่วนสูงของเด็กแล้ว ข้อมูลอื่นที่ต้องใช้ในการแปลผลคือ อายุ เพศ และ มาตรฐานนำ้ หนัก ส่วนสูง ทงั้ นี้ เด็กแรกเกดิ – 5 ปี แปลผลโดยใช้ 3 ดชั นี ไดแ้ ก่ น้ำหนักตามเกณฑอ์ ายุ สว่ นสูง ต ามเกณ ฑ์อายุ และน้ำหนกั ตามเกณฑส์ ่วนสงู แยกเพศชาย-หญงิ การคำนวณอายเุ ด็ก อายุของเด็ก สามารถคำนวณได้จากวัน เดือน ปีเกิด และวัน เดือน ปีที่ชั่งน้ำหนัก-วัดส่วนสูง นำมาลบกันโดยต้ังปี เดือน วนั ทชี่ ่งั น้ำหนัก-วัดสว่ นสูง ลบด้วยปี เดือน วนั เกดิ ของเดก็ การหกั ลบจะคำนวณในส่วน ของวนั ก่อน หากลบกนั ไมไ่ ด้ ต้องยมื เดือนมา 1 เดือน เทา่ กบั 30 วัน แลว้ นำไปรวมกบั จำนวนวนั เดมิ และลบกันตาม ปกติ สว่ นเดือนก็เช่นเดยี วกนั หากลบกันไมไ่ ด้ ต้องยมื ปมี า 1 ปี เทา่ กับ 12 เดอื น แล้วบวกกับจำนวนเดือนทม่ี อี ยู่ จึงลบกันตามปกติ หลังจากน้ันลบปีตามปกติ จะได้อายุเป็นปี เดือน วัน เศษของวันที่มากกว่า 15 วัน ให้ปัดเป็น 1 เดอื น ตวั อยา่ งการคำนวณอายุเดก็ ปี เดือน วัน ปี เดอื น วัน ท่ีช่งั น้ำหนัก-วัดส่วนสูง 58 5 20 ปี เดอื น วนั เกดิ 55 9 29 อายขุ องเดก็ 2 7 21 จะได้อายุของเด็ก เทา่ กับ 2 ปี 8 เดอื น 3.1 ภาวะการเจรญิ เตบิ โตของเด็ก 3.1.1 การใช้กราฟนำ้ หนกั ตามเกณฑ์อายุ เป็นการนำน้ำหนักมาเทียบกับเกณฑ์มาตรฐานของเด็กท่ีมีอายุเดียวกัน ใช้ดูการเจริญเติบโต โดยรวม แตไ่ มไ่ ด้บอกชัดเจนว่าเด็กมีลักษณะของการเจรญิ เตบิ โตเป็นแบบใด กราฟน้ำหนักตามเกณฑ์อายุจะไม่นำมาใช้ในการประเมินภาวะอ้วนของเดก็ การอา่ นระดบั ภาวะการเจรญิ เตบิ โต ภาวะการเจริญเติบโตของเด็ก ดูท่ีอายุในแนวนอนให้ตรงกับอายุเด็ก แล้วไล่ขึ้นตามแนวตั้ง ตัดกับ น้ำหนักของเด็กที่จุดใด ให้ทำเคร่ืองหมายกากบาทที่จุดน้ัน และดูว่าอยู่ในแถบสีใด อ่านข้อความที่อยู่บนแถบสีน้ัน ซ่ึงแบ่งกลุ่มภาวะการเจรญิ เติบโตเปน็ 5 ระดับคอื 1. น้ำหนกั มาก หมายถึง ยงั บอกไมไ่ ดว้ ่าเด็กอ้วนหรอื ไม่ เด็กอาจมนี ำ้ หนักอยใู่ นเกณฑด์ ีเนือ่ งจาก เป็นเด็กที่สูงมาก จึงทำให้มีน้ำหนักมากกว่าเด็กทั่วไปที่อายุเดียวกัน จึงต้องประเมินโดยใช้กราฟน้ำหนักตามเกณฑ์ สว่ นสูงในการประเมนิ ภาวะอ้วน 25 คูม่ ือแนวทางการดำเนนิ งานส่งเสรมิ สุขภาพด้านโภชนาการ ในคลนิ ิกสขุ ภาพเด็กดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสขุ 2. น้ำหนักค่อนข้างมาก หมายถงึ นำ้ หนักอาจอย่ใู นเกณฑเ์ สย่ี งต่อนำ้ หนกั มาก อาจมีแนวโน้มต่อ การมีภาวะอ้วนหรือไม่ก็ได้ เพราะเด็กอาจจะมีส่วนสูงที่ค่อนข้างสูงมากกว่าเด็กอายุเดียวกัน จึงต้องประเมินโดยใช้ กราฟนำ้ หนกั ตามเกณฑส์ ว่ นสงู ในการประเมนิ ภาวะท้วม 3. นำ้ หนักตามเกณฑ์ หมายถึง นำ้ หนักเหมาะสมกบั อายุ ควรสง่ เสริมใหเ้ ด็กมีน้ำหนักอยใู่ นระดับน้ี 4. น้ำหนักค่อนข้างน้อย หมายถึง น้ำหนักอยู่ในเกณฑ์เส่ียงต่อการขาดอาหาร เป็นการเตือนให้ ระวัง หากไมด่ ูแลนำ้ หนกั จะน้อยกว่าเกณฑ์อาย ุ 5. น้ำหนักน้อย หมายถึง น้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ขาดอาหาร เป็นน้ำหนักท่ีแสดงว่าได้รับอาหาร ไมเ่ พียงพอ ตัวอยา่ ง เด็กหญิงอายุ 3 ปี 4 เดอื น มนี ้ำหนกั 15.5 กิโลกรมั จะมีวธิ ีการลงนำ้ หนักและแสดงการ เจรญิ เตบิ โต ดังภาพขา้ งล่างนี้ เดก็ คนนี้มกี ารเจริญเตบิ โตดี อยู่ในระดับ “น้ำหนักตามเกณฑ”์ 26 คู่มอื แนวทางการดำเนนิ งานสง่ เสริมสุขภาพด้านโภชนาการ ในคลินิกสุขภาพเด็กดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสขุ ขอ้ แนะนจขำุดอ แนนํ้าหะนนาํ ักบนกราฟทุกคร้ังท่ีชั่งน้ําหนัก แลวลากเสนตรงเชื่อมจุดที่มีเครื่องหมาย กากบาทแจตุดลนะ้ำจหุดนักจบะนเหก็นรา“ฟเทสนุกกคารร้ังเทจี่ชร่ังิญนเ้ำตหิบนโตักขอแงลเ้วดล็กา”กเซสึ่ง้นแตสรดงเกชา่ือรมเปจุลด่ียทนี่มแีเคปรลื่องงนห้ํามหานยักกตาากมบวาัยทขแอตง่ละจุด จะเหเด็น็ก“วเาส้นเพกิ่มามรเาจกรหิญรเือตนิบอโตยขเพองียเงดใ็กด”หซาึ่งกแเสดนงกกาารรเเจปรลิญี่ยเนตแิบปโลตงขนอ้ำงหเดน็กักอตยาูใมนวนัยข้ําหองนเักดต็กาวม่า เกเพณ่ิมฑมแากลหะขรือนนา้อนยไปเพียงใด หากกเสบั น้ เสกนารปเจระรญิ แเสตดิบงโวตา ขเอดง็กเดมก็ี อายรเู่ใจนรนญิ ้ำเหตนิบักโตดามี เกณฑ์และขนานไปกบั เสน้ ประ แสดงวา่ เด็กมีการเจรญิ เตบิ โตด ี เสน การเจริญเตบิ โตของเด็ก เสนประ เดก็ มนี ้ําหนกั เพ่มิ ขน้ึ ดี เสน การเจรญิ เติบโตของเด็ก ถาเด็กมีภาวะการเจริญเติบโตอยูใน “นํ้าหนักนอยกวาเกณฑ” และมีน้ําหนัก เพิ่มข้ึนชัน (เสนการเจริญเติบโตเขาใกล แถบสเี ขียว) แสดงวา ดูแลใหอาหารดีแลว และจะมนี ํ้าหนกั ตามเกณฑไ ด เด็กมนี ํ้าหนกั เพิม่ ขึ้นดี ขอควรระวัง ถาเด็กมีภาวะการเจริญเติบโตอยูใน “นํ้าหนักตามเกณฑอายุ” ควรดูแลนํ้าหนักเด็ก อยาใหเ บย่ี งเบนออกจากเสนประ มเิ ชน นัน้ ลกู มโี อกาสนาํ้ หนักนอยกวา เกณฑได นน้ำาํ หนักเพ่มิ นอ้ ยไป นา้ํำหนักลลดดลลงง คูมือแนวทางการดาํ เนินงานสงเสรมิ สขุ ภาพดานโภชนาการ ในคลินิกสขุ ภาพเด็กดี สําหรับบุคลากรสาธารณสขุ หนา 27 คู่มือแนวทางการดำเนนิ งานส่งเสริมสุขภาพด้านโภชนาการ 27 ในคลินิกสุขภาพเดก็ ดี สำหรบั บคุ ลากรสาธารณสุข 3.1.2 การใชก้ ราฟส่วนสงู ตามเกณฑอ์ าย ุ เป็นการนำความยาวหรือส่วนสูงมาเทียบกับเกณฑ์มาตรฐานของเด็กท่ีมีอายุเดียวกัน ใชด้ ูการเจรญิ เติบโตได้ดีท่สี ุด และบอกลักษณะของการเจรญิ เตบิ โตได้วา่ สูงหรอื เตยี้ แสบ่วน่งดกสกูลูงขาุ่มรอภเงาจเวรดะิญ็ก ก เทาตี่จรบิ เุดภกจโใตาราดไกภ3เิญรวปดอะ.าาเใ1ดนกตร่าหว.ีทกอน2าบิะ้ท่ีสราารกโำกเรตนดุะาจเนาเคดรรรปแราํะรบัเญิ ใลคน็จด่ือชภเะวรับงตก5าาบิญหบิภวรมอรมเโาาะยตกะตาฟวกาดลิบยขะาวสบักักอโกรหวตษางเารคนจเกขณรอืดือรสบอเสก็ะญิจ ูงงาวขรตเทดเนอดิญตาทูทสง็กมิบเกอ่ี่ีจูงตเโมาาุดกดติบรยาณูนท โเเใุ จ้ันต่ีอทนฑราียแอิญแยบนาลุใเกวยตนะนับุบิ แดอเโนูวกนต่าณวไใอนดหฑยวอ้ตู่ใมา รนนสางใแตงูกหถหรบั ตบฐรอราอืสางนเีใยตกดขุเี้ยับดอออก็งเ่าาดแนย็กลขุเทดว้ ้อไ็่ีมกคลีอว่ขแาาน้ึ ลยมตวุเทดาไ่ีอมลียยแวขู่บกนึ้นันนวตตแาใั้งถมชบตสดั ีนกั้ับน แนวตั้ง ต ัดกับ1ส.ว นสูงขหองมเดา็กยทถี่ึจงุดสใด่วนใหสทูงําอเคยู่รใื่อนงเหกมณาฑยก์ดาีมกาบกาๆททมี่จีกุดานร้ันเจแรลิญะดเตูวิบาอโยตูใมนาแกถกบวส่าีใเดด็อกาทน่ัวไปใน อายเุขดอยี คววกาันมทเปอี่ น็ยสูบว่นนแสถงูบทสจี่ นี ะนั้ ตอ้ แงบสงง่ กเสลรุม มิ ภใาหวเ้ ะดก็ ามรกี เจารเญิ จเรตญิ บิ เโตติบเปโตนอย5ูใ่ รนะรดะับดับคนอื ้ ี 2. 1.คส่องูนขห้ามงาสยูงถึงหสมวานยสถูงึงอยสใู ่วนนเกสณูงอฑยด ู่ใีมนาเกๆณฑมกี์ดาีมราเจกริญมีกเตาิบรโเจตรมิญากเตกิบวาโตเดม็กาทกั่วกไวป่าใเนดอ็กาทย่ัวุ ไปใน ม อากี ยาุเใเรดดนเจยีียอรววาญิกกยนัันเเุ ตดเิบียเ ปปวโ็นนตกสสอันว่วย3เนนู่ใ.ปน32สส น ร..งููงสสะททสคูงดว ่จีีจ่งูอตนับะะตนาสนตตามขงูี้เ้ออมชาทเงงเกงน่กี่จสสสณกะณง่งูงเนัเตฑสสฑอ หรร์ งมมิมิหหสาใใมงมหหยเาาสเเ้ถยดดยรงึ ถ็กก็ิมถงึสมมใึงหวีกีกสนเาาสวดรรส่นว็กเเงูจจนสมอรรงูกีสยญิญิ เาูงหใู เเรเนตตมเหจเบิิบากมระโโณิญาตตสะออฑมเตสยยกดิบูใมู่ใบัมีนนโกอตารรับากะอะยดอดยมุบับัใูาเกีนปยนนารนุ้ี้เีระชเสเดปน่จว บั็รนกนิญนันสสเ้ี ่เวูงชตทนนบิ ่ีจสกโะูงตันตทมอี่จางกะสกตงว้อเสางเรสดิม่ง็กใเทหสั่วเรดไิมป็กให้เด็ก มีกา รเจรญิ เติบ4โต. อ ยคใูอ่ นนรขะ้าดงบั เนต้เียี้ ชนหกมนั ายถึง สว่ นสูงอยูใ่ นเกณฑเ์ สี่ยงต่อการขาดอาหารเร้ือรัง เป็นการเตือนให้ ระวงั หากไมด่ ูแล ส่วน4ส.งู คจอะนเพขิ่มาขง้นึ เตนี้ยอ้ ยหมแลาะยอถยึงใู่ สนวภนาวสะูงเอตย้ียูใไนด ้เกณฑเส่ียงตอการขาดอาหารเร้ือรัง เปนการ เตือ นใหร ะวงั ห5า.ก ไเมตดี้ยูแลหมสวานยถสงูึ จะสเ่วพนม่ิ สขูง้ึนอนยอ ู่ใยนเแกลณะฑอย์ขูใานดภอาาวหะาเตรี้ยเรไื้อดร ัง มีส่วนสูงน้อยกว่ามาตรฐาน แสดงถึง การไแดส้รดับงอถาึงหกตา ตาวั รรัวอไไอมดยย่เรเาพด่าับงงีย็ก5เอดง.าชพ็ก หาอชายเเตารปอยไ้ียมน็าอยเเหาพวุ ยมลีย3ุาาง3นยพปถาปอีนึงเ4ป4ขสนเาเวเดดดวนือืออลสนาานูงหนอมาามยีสรนีสูใเวรน่วขนอื้ เนาสรกดสูงังณอ ูง 9าฑ8ห9ข.า28าร.ดเเ2รซอ้ือนาเรซตหงั นิเามตรตเิเรรม้ือตจรระังมจมีวะีสิธมวีกนีาวริสธลีูงกงนาสอรวยลนกงสวสูงา่วแมนลาสะตูงแรแสฐลาดนะงแสดง การเกจารริญเจเตรญิิบโเตตดบิ งัโภตดาพังภขา้าพงลข่าางงนล ้ีา งน้ี เดก็ คนนเดม้ี ็กกี คานรนเจมี้ รีกญิ ารเเตจบิริญโตเดตบิี อโตยดูใ่ นี อรยะใูดนบั ระ“ดสบั ่ว“นสสวูงนตสาูงมตเากมณเกฑณอ์ ฑาอยาุ”ยุ” 28 คมู่ อื แนวทางการดำเนนิ งานสง่ เสรมิ สขุ ภาพดา้ นโภชนาการ ในคลินิกสขุ ภาพเดก็ ดี สำหรบั บคุ ลากรสาธารณสุข คมู ือแนวทางการดาํ เนินงานสงเสรมิ สขุ ภาพดานโภชนาการ ในคลนิ กิ สุขภาพเดก็ ดี สําหรบั บุคลากรสาธารณสขุ หนา 28 ขอ้ แนจะุดนสขขจำ่วอุดอ นแสแสนวนูงนะขะนสนองูาํงําขเดอ็กงเบดน็กกบรนากฟรทาุกฟคทรุกั้งคทรี่วงั้ ัดทสี่ว่วัดนสสวูงนสแูงล้วแลลาวกลเาสก้นเตสรนงตเชรงื่อเมชจ่ือุดมทจ่ีมุดีเทคี่มรีเ่ือคงรห่ือมงาหยมกาายกบาท แต่ละกจาุดก บ าจทะแเหต็นละ“จเุดสจ้นุดจกสะาวรเนหเสจ็นงูรขิญ“อเงตสเิบนดโก็กตาบขรนอเกจงรรเดิาญ็กฟเ”ตทิบกุ ซคโึ่งตรแข้งั สทอดี่วงงเัดกดสา็กวร”นเปสซลูงึ่งี่ยแแนสลแดวปงลกลาางกขรเเอสปงนลสต่ียวรนงสแเชูงป่ือตลมางมจขวุดอัยทงขส่ีมอวีเคงนเรดส่ือู็กงงตวหา่ มมาเวพยัยิ่มมาก หหรรือือนเกขหขหบ้ออารอรนกยอืงอืงขเเบสสดพ้ึนดงูางู็กีย็กอกทกวงวอววแาใาากาดตเเจเเกพลกพาหณะ่ิมณกิม่ าจมฑเมฑกสุดาาเ้นกแสกแปหล้นจหละรระกะระขอืเาขือหนนรนนแ็นเาอาจสอนยนรดย“หเญิหเงเพพรสวรเยีือตา่ียนอื งเงบิเกเบใบใดดโาดนตนก็รขหขขมเหจน้ึอาึน้กีารกองกอาิญเเอรเอดสสเกเกก็นจตนจจอรกิบกาาญิยากโากรใู่ตเรเนเตเสขเสจจสบินอนรรว่โปิญงปญิตนเรรเดดสเะตะต็ก ีงู ิบ ิบตแ”แโโาสตสตซมดขดขึ่งเงองกแอววงณสงา าเเดดฑดเเง็ดก็ดก์ กก็อค็กอามยอ่มยรูใกีนูใกีเนนาปขาสรสรลา้ เวเวงี่จยจนสนรนรสงูิญสญิแูงูงปเหตเตตตลราบิาิบอืมงมโขโสเตเตกอกูงดดณกงณี ีสวฑฑ่าวเนคกคสอณอูงนนฑตขข์าาแามงงลวสสะัยูงูงขนาน เสนประ เสน ประ เสนการเจรญิ เติบโต เสนการเจริญเติบโต เดก็ มีสวนสูงเพ่มิ ดี เด็กมีสว นสูงเพิ่มดีมาก เดก็ มีสวนสูงเพ่มิ ดี เด็กมีสวนสูงเพม่ิ ดีมาก ดูแลให้เด็กมภี าวะการเจริญเติบโตอยู่ใน “\"สสงู งู ตตาามมเเกกณณฑฑ ์คคอ่อนนขขดดา ้าูแูแงงลสลสใูงใูงหหหเ หเดดรรก็ ็กอื อืมมีภีภสสางูาวูงกวะกะวกวก่าาาาเรกเรกเณเจจณรฑริญฑญิ ”์ เ\"เตตแแิบิบลลโโะตะตใอใหอหยย้สสูใูใว่นนวนนสสูงูงออยยูเ่ ูเหหนนือือเเสสน้ นปปรระะ \"สูงตามเกณฑ คอนขางสูง หรอื สูงกวาเกณฑ\" และใหส วนสูงอยูเหนอื เสนประ เไ ขบมนน่ดาี ขนเเเเเเจพ้ึนจหจพจรรเ่มิรรรมิ่ขิญิญิญขิญอื ข้าเน้ึเเหเึน้เตบตตตนานิบนิบบิิบเอถถขอโสขโโยตโา้้าอ้ยตตน้ึน้ตเเขคขขดปดเอขเอรวอรอ็ก็กรออ่มิง่ิมรงะงมมกเงมเรมดเีสดีสเจขถถดอีกะขถถดีก็ก่ว่วก็าาาอ็วายกาาอ็ากเนกนเเเรบคัง่าเขเรบคดขดเสดสดเใเวนสนจ็วนก ็นกหจงู็กูง็กร้นขรารตมขอรมา้เมมริญึ้นนบรปญิ่ำ้ึนนีสยีสะีสีสะเกยี่หรเู่เวเหวเวขวตวหวขะงตวนรังนานรังบินเาา่ิบือบหืสอสหสเถโสือโเสูงนาเตูงูงบา้าตูงบเต้นเไอตอเเสไอสนบสมนํ่าปมํ่อยา้นนยขนกด่ยีขกรดูกเปูปเ้ึนวีงปหะึ้นวีหจรเราอ รนาบอาะนะ เะเอกืสออนืสอแกเอนกเเอตนสเขสจถยสจปยย่น้ป้านาืาอนาารังหปรใกวปใกอะปหะารหเ่าเรยสเระเมสเสบะู่ใบะนีกนนน้มย่ี ยี่ปาปสิเปงงชรรแเว่รแเรบเ่นะบนตจะะตถนถนสรยถยือถืออั้นิญแงูังอัางวาตอวอสออเเาเเกตาาบยดดกบยมมมจิบูใ่ียงก็จูใ่ียีกนเีากวนโงมากงาตกา่สาเกสโีเณบรเดอบรวเสวเคสน ีฑเนกนจนนจ วน เา์สรเสปราขคปสขคิูญงมิูญงราวเราวตตตสะหเระหรเาตาี้ยูงดตาดมามิเมบมไูิแเบแูพเเดเิสเเิสโลกชลโกชิ่ม ้ตนตนในณในณขหดปหดปน้ึนนฑี้เฑเ้รีรน้ัสสนน้ัะคะ้นคคน้้อคเวเกแววดกยแวดรรราสก็ารสก็ดดรดรดมเดดมรูแเเูแูแีโูงจแจิม่ีโงลอลวลอรลวรมกใาใิญกใญิาใหีกหาหหาเคเาสเคเสตเตเสรสวสเสวเิบบิตเนานตนจานโ้ยีโม้ยีกกมรตตกกไสไญิาาสขดขาาดูงรรูงอรรอเ ตงงบิเเดดโ็กต็ก เด็กมีสว นสงู เพิ่มขน้ึ นอยไป เเดด็ก็กมมีสีสว วนนสสูงูงเเพพิ่มิ่มขข้ึนึ้นดดี ี เดก็ มีสว นสงู เพม่ิ ขึ้นนอ ยไป คูมอื แนวทางการดําเนนิ งานสง เสรมิ สขุ ภาพดานโภชนาการ ในคลนิ ิกสขุ ภาพเดก็ ดี สาํ หรับบคุ ลากรสาธารณสุข หนา 29 คู่มือแนควมู ทอื าแงกนาวรทดาำงเนกนิ างราดนําสเง่ นเสินรงิมาสนขุ สภงาเพสรดมิ้านสโขุภภชนาาพกดาารนโภชนาการ ในคลินกิ สุขภาพเดก็ ดี สาํ หรบั บุคลากรสาธารณสุข หนา 29 29 ในคลินิกสุขภาพเด็กดี สำหรับบคุ ลากรสาธารณสขุ 3.1.3 การใชก้ ราฟน้ำหนกั ตามเกณฑ์ส่วนสูง เป็นการนำน้ำหนักเทียบกับมาตรฐานที่ส่วนสูงเดียวกัน ใช้ดูลักษณะการเจริญเติบโตว่า เด็กมนี ้ำหนักเหมาะสมกบั ส่วนสงู หรือไม่ เพอ่ื บอกว่าเดก็ มรี ปู ร่างสมส่วน อ้วน หรอื ผอม ภกาารวอะ3เา่กป.นา1นรร.ก3ะเจาดกรรบั านิญภรําเใานตชวํ้าิบกะหรโกนตาาักฟขรเอนเทจงํ้าียรเหบดญิ นก็กเักับตตมใิบาหาโม้ตดตเรูท กฐณี่สา่วนฑนทส ส่ีสวูงวนในสนสูงแูงนเดวียนวอกนันใหใช้ตดรูลงักกษับณสะ่วกนาสรูงเจขรอิญงเเดต็กิบโตแวลา้วไล่ขึ้น ตามแนวเดตก็ งั้ มตีนัดํ้าหกนบั ักนเ้ำหหมนาักะขสมอกงเับดสก็ ว ทนจ่ี สุดงู ใหดรือใไหมท้ เำพเคือ่ รบื่อองกหวมาเาดยก็ กมารีกปู บราาทงสทมจี่ สุดวนนน้ั อแว ลนะหดรูวอื ่าผออยมใู่ นแถบสีใด อา่ นข้อความ ท่อี ยบู่ นแถบสีน้นั แบ่งกกลาุ่มรภอาาวนะรกะาดรับเจภราิญวเะตกบิ าโรตเจเปรน็ญิ เ6ติบระโตดับ คือ โเ ทอกา่ กาสันท อขเเจ่ีดดึ้นาะก็ก็นตเมมขกาโีโีอมิดออคแโกกรวนาาคาสวสแม213ทตททท...้ัง่จี ่จีี่อร ะตะกยเเทอัดเกรซูบ1ภ2ก้ว้วิ่มกดิอ้..นาดินมับโอวเนอแโรระว้นรวแถค่ิมหหกคนํ้านบลแอามหแมะสทวรหทานาหเีนเรนปยจยมรักกม้ันน็รถกถาขหซาญิ ซึยผงึงออยมแถ้อู้ใเงนถาตบหภนเึงนยแงึดิบงญา้ำแลถภ็กกโวหนลอ่ะึงตลทาะเะ้วน้ำขมุว่ีจปนอนเหอักะภุดปน้ํา้วใงอนอาใหน็ผนนเดววักดยูในผอชะนห็กมู่ใใใู้ักนกัดนชหญหามใาาเเักดทหญจอรคากกเําเดวนกตอ่ณจจเอ่นทูกค้วนรหนฑใสี่มอนิญรนาเวื่อน์ีเนใกเมอสกนนตงเ้ำดินีนไ่ียกหสอบิหมภา้ําิดงงูมนโน่คคหใาตตภาานักวตวนเ่ยอาคปแบมะักกวภตหนนอคามาะาาวกวุ้มกหอาว6กนกนบกนวาะไอรวกกมานช้ำเะน่ารทหวไคัดชดเมิ่มใาวทนดเัดหับเค่จอบี่จกัด็กเตวน้วจคุด็ก คทรบนนุมนทือง่ีมคมนกั้นี่มีสมุมีนเับาํ้ ีสป่วีนหแนำ้สวน็น้ําลหน้ำวนสหกหะนนกั สูงนดานสกัูงเรูวักทูงกัเมเทาขม ่าตาออาากกือยกกงันกนูเใันกดวนอใอวา่็กหยแายเ้ถร่าดเแาดะงบก็งลม็กวมสทวัทงาาีใไ่ีมกดี่มกลีสหี ว่เาดนก็กสไมมูง่ี ดูแลนำ้ หสนว นกั สจูงะเเทพาิม่ กขันึน้ เอดย็ก่ใู มนโี เอรก่มิ าอส้วทนจ่ี ะเกดิ โรคแทรกซอ นและเปน ผูใหญอวนในอนาคต หากไมควบคุมนาํ้ หนัก 4. ส3ม.สท่ววนม หมายยถถึงึง นน้ํา้ำหหนนักักอยอูใยนู่ใเนกเณกณฑเฑส์เ่ียหงมตอาะภสาวมะกเับริ่มสอ่ววนนสูงเปตน้อกงาสรเ่งตเสือรนิมใหใหระ้เดว็ักง มีการ ห เใจนารกกิญรไณมเต่ด เีเเหชิบชแูจาน่นลรโกติญนกไนอมนัี้เถ้ำตยดหอืใิบูู่แในวนนลโก่าตักรน5รเอจะดํา้ณ.ยะหดก็ เีไูใันบมชคมนกั54นภีน่เ่อรจ.พ.นาี้ะนะสวคิม่้ีแดถขเะมอขตพับือข้าสึ้นน่อิม่นวางว หขาขาดี้ผนแจเน้ึราอดอือตพงอหาก็มผลอยหบมมดอาูใากีภานหจลมรยาาเพมงรถวร(หบเิม่าะแงึอตมยอขกปยีย้นาวาถาู่ใล)้ําดยนนรึงผหแอแถรมลนาปึะงนหว้ผักดล้ำน่าาิดอับผหเรํ้ายใดผลนหนใู(็กอผเนักนกตจมิดเอักร้ยีะ กใณยอน)มณู่ยใแกรีีทฑนููปมใร่ีเนเเณวรดหกาเา่็กีทกมณเงดเี่ณสเาตด็กฑะมี้ยฑ็จกส์เสซะเสเม่วตสมึ่งี่ยกนี้ยี่ยมรี งบักซปูงักตสต็่ึงตรพ่อวมาาอบมภงนักภส วสาพาม่าวงูบวสะวตะวเผาผดอนอ็งกอกเสมดมมต็ ง็กาีรเเมเมสูปปปีรรรน็นิมูป่ากกใรงหาาาสรเงรมดเสเต็สกตมือ่มวือสนนีกนวใานใหรเหช ้ร่นะกวันัง ระวัง หากไม6ด .แู ลผนอ้าํมหนหกั มจาะยไมถเ ึงพม่ิ นข้ำึ้นหหนรอืักลอดยลู่ใงนอเยกใูณนรฑะ์ขดาบั ดผออมาหารฉับพลัน มีน้ำหนักน้อยกว่ามาตรฐาน ทม่ี สี ่วนสงู เทา่ กัน แสดงว6่า.ไดผ้รอับมอาหหมาารยไมถ่เึงพยีนง้ําพหอน ักอยูในเกณฑขาดอาหารฉับพลัน มีนํ้าหนักนอยกวา มาตรฐตาวันอทย่ีมา่ีสงว น สูงเทา กนั แสดงวา ไดร บั อาหารไมเพียงพอ แ ละสว่ นลสง นงู าํ้ แหล นะตกั แแวั สเลอดดะยงก็ สากชวงาานเรดยสเ็กจอูงรชาแญิยาลยุ เ3ะตอแาิบปสยโีดตุ 43งดกเังปดาภรอื 4าเนพจเรขดมญิ ้าือีนงเนต้ำลหบิ่ามนงโีนตนักํ้าดี้ หัง1นภ5ักา.5พ1ขก5า โิ.ง5ลลกกา รงิโมั นลกี้ สร่วัมนสสงูวน9ส8ูงเ9ซ8นตเซิเมนตตริเมจตะรมจีวะธิ มกี ีวาิธรลีกงานร้ำหนกั เด็กเดคก็ นคนนม้ีน้มีีกกีาารรเจเจรริญญิ เเตติบบิ โโตตดดี อี ยอูใ ยนใู่ รนะรดะับดบั “ส“มสสมวนส”่วน” 30 คู่มอื แนวทางการดำเนินงานสง่ เสรมิ สขุ ภาพดา้ นโภชนาการ คมู ือแนวทางการดาํ เนนิ งานสงเ สรมิ ส ุขภาพดา นโภชนาการ ในคลินกิ สขุ ภาพเดก็ ดในี สคาํลหินรกิ ับสบขุ ุคภลาาพกเดรสก็ าดธี าสรำณหรสบั ขุ บคุ หลานกา รส3า0ธารณสุข ขอ้ แนะนขอำ แนะนํา จุดน้ำหจนขุดักอ นบแ้ํานหกะนราักาํ ฟบทนุกกครรา้ังฟทที่ชุกั่งนค้ำรหั้งทนั่ีกชั่งแนล้ํา้วหลนาัก เแสล้นวตลรงาเกชเ่ือสมนจตุดรทงี่มเชีเค่ือรมื่อจงุดหทมี่มาียเคกรา่ือกงบหามทาแยต่ละจุด เ นจจะอ้ รเยญิ หขไกแเขไกปพเ็อสานปอตากกงดยีกกงิบเบับงง“เบัดบโดวใเาเตเก็สดาาส็กสทดทวนด้วนนหแาี แปูแถา กปตาตล้เราาเกรพละใพเลระเดหะิ่มสะมิ่เแจ็กอจมแจ้นมสุดาผราสุดกาถดหิกจถญอดกาางุหาดจมงรหเเจวรเวตรเะดนาระดจาือิเบแ็กํ้ือาเร็กหีแเนหลเหโผนดิญลผด็นตอ็นะอ็กอนวเอก็“ขยมต“มมยักมมเเอจีิบเนเกีสพบีกสพะงแาโ้ำนแยีานเนมตยีลรหดลรกงีนกขเงกะใเน็จกาะใจอาดํ้ารมดรัมก”รหรงาีเนิญหีเเนิญเจหนฟจดพ้ําซเาํ้ราเักาตรก็ทห่ิมกึ่งติญหกิอญบิอแุกเนขิบเนสยเยโสสเึ้คันตกโตันตใูกู่ใตนดินบรเชนดิบกเพดก้ังงพรัโนีาโีกตท่ิา“มะต่ิรมราดขสี่ขชเ(ขขเจรเอมับ้ึั่จนงอส้ึนเรงสสรนปชง้นญิชเญิว่มเํ้าัดนลกัดนเนสหเ็กตี่ย(า็กต(”วเนิบ”นเรสบิ”นสเัใโกแนโจซไกตนซตปดกรึ่งลขกแ่ึงขแิลญาเ้อแาลอคสงรงสรเวงียนเดตเเดเจลงจ้ดำงิบงแร็กากหร็กกโิญลอกิาญตอนาะยรเยสรักสขเใูเเใูเูงตปนตนนตปนชิบลาิาบตล\"ันม่ี\"ยนโสี่ยรโสตเนสมไตขงนมปส่วแสเส้าแสชูกงนปวหูงปวชื่บัอนชสลานลันมเ\"ัูงนแง\"สงเขนจใถเน้นขใกขอุ้ําดกบํ้าาปลาหงลทหหสรเหเนเค่ีีมดนเะาคขาักียี็แกเักียแีแยคตงถวตงถสวแาร่าแบาบด)ลื่มอลมสงะสสเงแะสีวเพขีหวเขสขวา่ขิ่นมนมีนดนยียเามสางาดสวนวูงาวนยก็ู)ง)ก่ามดหีกูแราือลร ให้อาแหสาดรงดวีแาลดว้ แู ลจใะหมอ ีนาำ้ หหานรักดอแี ยลใู่ว นจระมดีนับํ้าสหมนสักว่ นอยไดูใ น ้ ระดบั สมสวนได เสน ประ เสน การเเสจนรปิญรเตะบิ โต เสนการเจริญเติบโต เด็กมีการเจรญิ เติบโตดี เดก็ ผอมแตมีการเจรญิ เติบโตที่ดขี น้ึ เดก็ มีการเจริญเตบิ โตดี เด็กผอมแตม ีการเจริญเติบโตทดี่ ีข้ึน ดแู ลใหเ ด็กมภี าวะการเจริญเติบโตอยใู น\"สมสว น\" และ ดแู ลดใแู ห“ลเ้ ใดพหก็มิ่ เ มนดภีก็ํา้ หามวนีภะักากวใาหะรกใเกจาลรเญิ จคเรียตญิงบิ แเโตลติบะอขโยตนู่ใอนายนใู“กนสบั \"มสเสมนว่ สนปว”รนะ\"แ”แลละะ “เพ“ิ่มเพนมิ่้ำนห้ํานหักนใหักใใ้ หกใลก้เคลเียคงียแงลแะลขะนขานนากนบักับเสเน้สนปประร”ะ” ขอ ควรระวัง อ ย ่า เใ เสหสน ้เน บปป่ยี รรงะะเบออถนยย้าอา าเใอดใหหก็กเจเบมบถาขถ่ยีีนย่ีากาอง้ำเงเเดคสหเดบบก็้นว็กนนนมรปมักอรีนอรีนออะอํา้ะํ้ากยวหกหจู่มงัใจนนนาเิากัชกัรกอ่นเะอเสยนสดยนใูน้นััูใบนปนปสรเรรดะมะะ็กดสดมมบัม่วับิเโีสนิเชสอชมนมกนสคนสานววสวัน้ น้ันรนเรดเเิ่มดดูคแคก็อก็วลว้วมรมนรนีโดโีดอ้ำอแู หแูหกกลลรานานสือนสักํ้าเอํ้าเรหรว้หิม่ในม่ินหนออกั ้กัอวหวนยใรนใหู่ใหือหกอหผอรลยรอยอืใู้เอืมูใกสอกอไล้นวลดว เนปเน้ สสรนหนหะปรปรแือรอืรละผะผะแอแอขลมลมนะไะไดขาดขนนนาไานปนไกไปปับกกเับสับ้นประ นาํ้ หนกั เพิ่มมากไป นาํ้ หนักเพ่มิ นอ ยไป น้ําหนักลดลง น้ําหนักเพิม่ มากไป นา้ํ หนักเพม่ิ นอยไป นา้ํ หนกั ลดลง คมู อื แนวทางการดาํ เนินงานสง เสรมิ สขุ ภาพดานโภชนาการ ในคลินกิ สขุ ภาพเด็กดี สาํ หรับบคุ ลากรสาธารณสขุ หนา 31 คมู่ อื แนควูม ทือาแงกนาวรทดาำงเนกินางราดนําสเ่งนเสินรงิมาสนขุ สภง าเพสรดมิ้านสโุขภภชนาาพกดาารนโภชนาการ ในคลินกิ สุขภาพเด็กดี สําหรบั บคุ ลากรสาธารณสขุ หนา 31 31 ในคลนิ กิ สุขภาพเดก็ ดี สำหรบั บคุ ลากรสาธารณสุข 3.2 แนวโนม้ การเจรญิ เติบโตของเดก็ แ ทต ทอเแ พนตอ่ย่เีี่ชหื่อ่า่ภแวั่งรอเเแภเเมดงอรเภเแเเโจจจนนจาาจจตจยจานมาูาวตยรรวราร้วำยรรวราลระ้มย่าาญิญิิะญวาลิโญหิญญิบิงญะิญะกมสนกบงอะะมเเเนเุคคม มเเีแตตเาเ้้วมตุสคคตตาเ ตสักรคาหเนิบิบนติี่กยบกรคิบิบติี่เ3ยบ้ัเงก-ลรว3โโิั้นงจงาบโลวทโโิ. แงบตตโือโทตตร2.รตต่ือัดโตตเ2นลเ่ีชขดโเไเญินออี่ชตดขพงจสนออมตแะ่ั้พงอมา กยจแื่อั่งอาแเรื่่อวนกยถื่น่ อนงแก่ืตอนนูาวกาในง งิญลนเูดา้าใงํ้าขนวลากบิจิธรเดด้ําขานวไจระดหกวสูเวารโีกขเากะหกวมโูก็วราตโขเาิธนกแด็กาเูางตนกาาิธนกรแดาจาวจ่ดนิบกาีกรมณวหนมรขดีักากรกมาณหรุนมำดดจักกแโาาีทแรฟจอกอเวาริญ-เฑตีแรกดุรอเวนปร-ลฑนวอืดุน่ีจรงาาโปากวอืไทนาาดนโาเั้้ดนวเำนเทฟินระดหนมวัตาดนนเดฟกรหี่ีจวา้ํเหสเกไเี่ีกจมร่กด้ําโาแิชบสเไจก็ินหหมปะกโาแนจินวเหปนระาาีกต่ืนอวโรจรใเ็านนใกตนรรหใรเมตทนหัในกนิญนทาแหมรรมหนแักปิญนาแเสรทกักำร็ทนิญเนแอจสำโรกร็นทนแเนอจ้อือูงใเยแา่ีเสใตืี่สรตัแอูลงวเเาลหตวจีส่รตัแงหวเรลตงิญอจุดิบโนแรเสะรกิโะญ้ดุบิสโนแรรสเง้จนะิบาดนรลเนวี่โยสจเสัิาา่ญาลวีุ่โยดจทเสมติตญคโ้มโวทง่ยรวมตตวมโวตงนรวิี่เบกขเเตเลกินนญตินี่เบกขเหาตเดติชนญขมห้ำาอโต้ชออาร่อสมาอโมสก็อิื่เอตบอสรหกรมงิื่เองภตถบตรูงกกงูจาภงมตเขงงูเเโกานาบมแเขิาจจเาบโดะาบบเะตอิาจโบรดะับดตัวรกกอนโรรรสย็กเโวนเงรขนสยข็กโตะม็กิิญญเ้ไงตขจแมงะเิญตจกขมอ้างกเอดิดเารจลอรทหอเดเปรจสรทไหงเตตวติรญ็ตกาุดะงด่ีสรวิญ็ตกาุดภู่เ็น่ีนสรฟาิบราเิบเนสือนฟด้เทอเิบปนือามดเฐเฟตอกปโโ่ไวํ้า็ตคกกันดแวโตนไา้ํา็กมตกิบดาแกนหนมติรบะาลนคกหขเารไลคโทา่ือเรนสคกไโมะ่อรทเลอหตนคมะเลรตจงํูารงาักเถดนจงอํขรราักถปมดเรอรแ่ืขอใเแารีืจื่ออทอใงแญิาดหเือีลอตงงทไิญหจลกไงรทงไี่เล็กมมก่ียทงง่ลเมํดารมมะเิัญบงเตําะเือัานดดบ่ีใใญิตะ่ ็กสือาดดใชมิบคหสยทํ เ็กาแมิจบหยจวทํ็กาเต้ตือาวเโตสหปตี่ใุดานเะโตนสตี่ใคิิดชตบนนตาิบอคลาชตเซสาิอนขือจขตตรมสโิกนขืองกโตรึ่มงูงอกกุดต้ฐาิาดตูากงอเกจฐิดาแางสดมานาจาแรขดตางาาระุรดตตเรู่นภ็กรถุกดรต้ำเา้าดอรนถตทนาลดปตเหมแนมาาหนลป็กงจแิมหดระ็ํ้การวอิกดีภนกขะ้ําเรรอกกหาจตรเะดงหไาืาจตอักาิญจเงปบไืาุอดขกเนาป็ดรกวุดขกแรนไาสรนเทไไมซันเักหะมนิญตไลมซันเี่ยักจดมขึ่งั้จงดกแกเรบิขะ่ึงงกรแเทเจปภ้ันรลือทาเาตจดตส้ันิญโลาหดะันิญ็รตานตระเหิบะัน็ก่อ่วตระกท็กเเาวกอเสขทนเขตจาจโกกอเสปนิกตจะรอตนวอปก้ัสระนิรบาอนวาใะิบกเลนนขงทิญราเเูงลนดนโตบทเขเ่ีดาโยอขลบสตท่ีขม่ีดย็ทกเสตอ่ีมรทา็กงนางูตงขท่ีเาีคก็นูงมสี่ขเสเนีคเดใั้ดลงมิสบอจแด้ัดลวงวนุดอีูภแภภว็กงอทีูภงภภราา่โป็ก็กงก งใาปาาาจตเาิี่ญเมใมาาานจเเดลมรปวววหนะปดอลวสววีคะาก็กงะสะะน็เาก็กย็งนะะะําฟเเขกวรเกกํากรไขกรู่ใตเกคกปกราแาาคปปาาหานาาาาิาัาญบาาฟนสมตรรรัญใรฟนรเสยรรรรนโูก่ลสือูบตอณะำเุคแสัตคคฑคล่ียรรัญ์ดละงา้ัง ี เเสสนน กกาารรเเจจรริญิญเเตตบิ บิ โโตต เเสสน นปปรระะ ออยยู่เ่ใู ดนหกดนาํ้าลนา้ําหนเ้อืหนคนสแนสียวกัลวกังนตะแนตาสขลาสเมูนงดมะูงเคาข็กเคกกนวนทณวณรการี่มฑอับนฑอีกเยสเดเกยสาดสูเว็กบัูเรวห็ก้นนหเทนเนทจปสสนี่สมรือ่ีม้นรงูืองูีกิญะแีกปแคาคลเารลวรหตวระะรเะิรบรเขจ ใขจือ ใหโนรหตรนเิญอบาิญอดายนเยีนเตูใ กขตูใจกกิบกับ้นึิะบลับลโมอเเโตเเสคตอีนสคดนียดก้นำยี ีงปีหจงจปแจแารนะลระกะลมักะะมเะีนแสขหีนขหล้ํน้นาร้ํนารหะาปือหาือสนนรเนนเบ่วกะักบกักนับนแับนแแสเขลเขสตลูงส้ึนะึ้นน่ดเะนพสอ้าปสอปวอ่ิมนวอรนรกขนะนกะสจ้ึนำ้สจูงาหูงาเกโนเกพดพเักเส่ิมยส่ิมโนขเดนขส้ึนปย้ึนป้นรใรกโชะโดะาน้ดยร้ำยเหจเสแสแนรนตนิญตกั กดกดตเาาตาาารนริบมนเนเจเโนจกตํ้รา้ํราณิญหใิญหนนฑเนดเตักตส์ ัก้าิบโิว่บนโดโนดโสตยตสย่วใใใูงนใชนชสค ูงวครวใหร้ ลลักลกั ษกั ษษณณณะะเะเสสเนสแน แน้กนกนแากาวรนวารโเรโวเนจนจเโรจมรนมญิรกญิ ม้กิญเาเาตกรตเรติบาเิบเจริบโจโตเรโตรจิญตดิญดรดา เญิาเนต้านตนเสบิ ตสบิ สวโวิบโตนว่ ตนโนดสตดสีสูง ีูงทูงทท่ีแ่ีแสี่แสดสดดงงถงถึงถึงึง ลลแแลแกัักนกันนษดดษษวดววาณ้าณโาณโนโนนนนะนะนะนม้มนเเมเสาํ้ส้ำกสกาํ้กหนห้นาหนาานกนรกรนกรเกัาเกัาเักาจจรจทรทรทรรเเร่ีแเจีแ่จญิิญีแ่จิญสรสรสรเเิญดิญดเติญตดตงงเิบเบิงเตถบิตถตถโโงึิบึงิบโตึงิบตต โโดดโตตดตี ี ี 32 คคมู มู อื อื แแนนววททาางงกกาารรดดําาํ เเนนนิ นิ งงาานนสสง งเเสสรรมิ คมิ สู่มสขุือุขภแภน าาวพพทดาดางา นกนาโโรภภดชำชนเนนาินากงกาาารนรสใใ่งนนเคสครลลมิ ินินสิกขุกิ สภสขุ าขุ ภพภาดาพา้ พนเดเโดภ็กช็กดนดีาใีสนกสาํ คาาํ หรลหรินรบั กิบั บสบุคขุ ุคลภลาาากพกรเรดสสก็าาธดธาี าสรรณำณหสรสุขับุขบุคหลหนานกาาร3ส32า2ธารณสขุ แต่ถ้าพบว่า เด็กเริ่มมีส่วนสูงและ/หรือน้ำหนักเพิ่มข้ึนน้อย โดยดูจากเส้นการเจริญเติบโตเบ่ียงเบนลง ออกจากเส้นปรแะตแหถตราือถพนาบพ้ำวหบานวักเาดเพ็กเดิ่มเร็กข่ิม้ึนเรมโิ่มดีสยมวเีสนสว้นสนูกงสแาูรงลเแะจล/รหิญะ/รเหตือิบรนือโํ้าตนหเํ้บานหนักนขเ้ึนพักอิ่มเพอข่ิกมึ้นจขนา้ึนอกนเยสอ้นโยดปยโรดะดยูจจดาะูจกเปาเสก็นนเกสกานราเกรตาือรนให้มีการ เเสจคนรเเ้นิญสจปหนรรเิตญาะปสิบรเจาตะโะเติบหเจเปโตบะตนุเี่ยเแปกบงลนาเี่ยะบรกงดเนาตเำบรลอื เเนนงตนอลนิอืใหองกนอกมาใหอรจกี ปกามารกอ้จีกคเงาาสนกรกนคันหเสปน/านแสรหกปะาไ้เสรขหหะาตตรเ่อหุืหอแไตนรปลุือํ้า ะแนหดล้ํานําะหัเกดนนเาํ พนิ ัเกนกิ่มเพนิาขรก่ิม้ึนปาขโอรดึ้นปงยโกอดเันสงยก/นเแันสกก/นาไแรกขกเาตจไรอขรเตไิญจปอรเไิตญปิบเตโติบเโบตนเบขน้ึ ขอึ้นออกอจกากจาก แแลลนนักักแววษลษดดนโโักณณนานา้ วษนนดมม้โะะณสสนากเกเสสนวว่มาาะนนนน้สรรกเสกสสกวเเาจจนนางููงารรรททรรกสเิญิญจเเแ่ีแ่ีางูจจรทรสสเเรรญิตตเดดีแ่ญิญิจบิบิ สงงเรเเตถถโโตดติญตตบิึงึงิบิบเไไ ถโตโโมมตตตึงิบด่ดไ โมีี ตดี ลกั ษลลักกัณษษะณณเสะะแนเเนสสกแแวนน้านนโรกกนวเวาาจมโโรรรนนเกเญิจจม้มารรเกรกติญญิ เาาิบจเเรรตตรโเเตจญิิิบบจดรรโโเตญิตาิญตนดดบิเเนตา้าตโนนาํ้บิตบิ หสนไโโมต่วน้าํตนหดไกัไมมสีนทด่ดงูกัี่แท ีีทส่ีแดี่แสสงดถดงงึ ถถึงึง กา กกราปารรปะเรมะินเมมพินินฤพตพฤกิ ฤตรติกรมริกรกรมารกรมบารกบิโาภรรคิโบภอรคาิโอหภาหคราอราหาร การกกปาารระปปเรรมะะินเเมพมินฤินพตพฤิกฤตรตริกิกมรรกรรมามรกกบาารริโบบภรรคิโิโภอภคาคหออาารหหาจาระรทจจะําใทะหทําทใำหรใหาทบ้ทรวารบาบวเดาว็ก่าเดมเ็กีพดมฤ็กีพตมฤิกีพตรฤริกตมริกกรรมารกมบากราิโบภรรบคิโภริโคภคอาหาร อปเคเปชาอญเผปทนนดหเอเปคยล่ีรเหปชต็กหาอกญับไกนนาหรขมิยนมลาหขตทาก้าารดหกอานดดรี่เเินะกกาปหรขงัอทงสินรอืเหาอน็นมดาี่ดเมกรเผหรงหั้นาตงด็กดหินอืเักนะม้านก็ดแ่ืมรเกผสรั้นาดอ็กตือนผาักมะจว็กแลไรลมมกสหนะอมตะใผไีพามเหรมว่มคลแรลปฤหือนเพีคะนใลไ็นดตไหเรมํามคฤะปม็กขิกือแเีพคตนเชน้ทอรพไเนําิกฤเปมนรมด่ีตมแเะ่ิมตรมชนูล็กีนรปิกเเกนดสตมดทาะํารราจ็รำก็กนจกน่ีรมิมเรหเะมดทะาขําีากจบจเรรต็กกจาณี่มารปรบับะดอะาขริญีกิโขนรเตกองภเาาป้าเจโิบขปดอาารตคภวนรอรรหรองเิบคญจิโใขับปมาคเภหโครนอเหูรลลรตือคอืิต้ญคื้อับมดสาดกมคิบำสเูรลลชํกาีินีแือพตโัตหดอสาอนตมนิบฤวรบชํกาารมดีพะตโ์ตดจหัอาบกตีมนฤิก่่ืามรมบอนิรกดางำตดรนัีพบกาอาๆกีปริก่ืมจอินรากฤมรรนมหใาอตขาผึกกแรหมจีพาร้ิาักกมษาลครมหใวฤรรกแะาหทําแีพาผรตบเไาลแอครลพมลดฤิกระทดนําะกไ้ิ่ถตมิบโรเมแอกภะพาูรกิกปรไ้ดนับรมมคิ่มติโรรเบภะขกํการิป้มปอไคนปรม้มานิคางา็นรือิวโรกํตกณาผริมตภคไกบปึินกราักาม้นขคือินงรณษผร่คาอผตกิบโนึกักาวห่อขภลาิานรมษไยารหมคผไิเดโนมาวนือมกภสลอาถมไาเ้ืิอนรคภไาเดูดกแกมนมทสหอาถ็กลตาื้ดอัตี่ไขพาูกอแะกอมัสงวหราป้วลนตงน่ถตัวทขานัตญะอมู้ักนแาวี่ราไมนรงงมหลตตวทดงตีพๆมกแถ้ะาอาี่ไังตรฤงมขาูกลกงนผดางๆตรกอัถบะต้ันัมกงตใิก็ไูงกกอนขผหกสาดเรผับตงาั้นัมดกา้คภ้รกลวอขร็กกสำมเาผ็ไไไใชงาแาแภพกมมดหกลว่นรนตาา็ไไไใร่ะลพมมดหกบนะ ารคำริโจนภกะินคตเชคผ้อ่นืัอกง คาํ ชแคอนําบแะกนินะําอจนาะาํ หตจาอะรตงทใอ หองปดใหรไับป มลรก่ บัดนิ ลอผดาักหอาผรหลทาไอรมทด้ แอแลดละะนแเลมพะิ่มดเพผังนมิ่กั ผ้ันผักลาไผรมลใหไแม้คล ำะแแนลนะมะนนเมปำน จเปตะนตต้อนงให้ปรบั ลดอาหารทอด และเพม่ิ ผัก ผลไม้ และนม เปน็ ต้นก อนกอกนารกปาระปเรมะินเมพินฤพตกิฤตรริกมรกรมารกบารโิบภรคโิ ภอคาหอารหาจระตจอะตงทอ ํางคทวําาคมวเาขมาเใขจากใับจกผับูปผกูปคกรอคงรเอดง็กเดใน็กใน ปเทรรดธพ ื่อะปเทแง่อรงกโรทดื่ภอแขอะแนมชงอบกทขน่/องแกนผอธาบลาู้กปงระแกใาโธปกลาหภรงระรคเคกใโชิมปสรหวภ่อานียรอาคณชนิมกางมวานก่อเอราดณานูาาม็เกรหกอรพรปจพาูเาื่อเสะรหรรรพใตีไะยห้อาเ่อืดาสเรมกพ ใมม้มตียหทออินหีาคกพั้แงนมพนวตอมอหวาฤ้อแพ/นยนมตผงมรควมริูกปพ/อรยู้คีแผรกวัรมควบรูปคเอรทามบกรัวมมอืั้กองจคเนทเรตางำรขือเรด้ัลองอ้ดาบนังตองงใ็กแเดรงจอมดจสอิโงัเีงแ็ะกภดกแามไบจหคสง่ียดีแะใดบอาวมนไบรงกาจดีคตหใบหับํามนวาราจลรากีคตือราํมาอวลาองรลราุ่มงทาจูคามอหอะ่ีงวร2งาาาทตาูคอหรห้มี่อวจ2าาเงารขหรรทมิงาหาเำเใขอปรคจาา็นหืวอเใกหตารจอี่ยามืัวอเากวรอเอหขก่ียทยา้าับว่ดาหใรกงแจจปาับลกทรรกุมับนิจะงลอผกเรุมาปู้แิองหอนลเบกาปะคตกรหนปัารวาอรอตรราใิมงัวยหหอเาอาดา้คณยรหง็กวาาาอในมรงารเหรู้ าื่อเรพงตข่ือาอใหมง ้ แบ แหแบบนบปบว่ บรยปะปครเระมะวัเนิ มเรมพนิ ือนิฤพนพตฤดแแิกฤตงับบตรกิแรแแบบิกรสมบบรททรดกรบบม่ีี่งมา21ททกใรกนาีี่่แแบา21ตรบบรบาแแิโบบบรรภบบปปราโิ คภิโบบงรรภอทะะคปปคาี่เเอรร2มมหอะะา นินิาหเเรมมหพพา(ินนิาฤฤรรรพพา(ตตร(ยิกิกฤฤราลาตตรรยะยรริกิกลเมมลรระอะกกรรเยี อเมมาาดอียรรกกดยีบบดาาดใู รรดนดิโโิบบใู ภภภูในรรนาคคภิโโิ คภภภออาผาคคาาคนหหออผผวาานกนรรหหวขข)วาากออกรรม)งงขข)ีมเท3ออมดี างง3็ีกแรทเ3ดอบกแา็ากแบบรยอบกบุคาบ1ยอืค-ุค3ือ1ือ -ป3 ป แบแบแบทบบ่ีบ3ทท่ีแี่ 31บแบแบปบบรบะปปเรรมะะนิ เเมพมินฤินพตพกิฤฤตรตริกิกมรรกรรมามรกกบาารรโิบบภรรคโิ โิ ภอภคาคหออาารหหขาาอรรงขขเอดอง็กงเทดอา็กรยอกุา4 ย-ุ54-ป5 ป วิธกีวาิธรีกป ารปะเรมแะบินเมบนิท่ี 2 แบบประเมินพฤติกรรมการบรโิ ภคอาหารของเดก็ อายุ 1-3 ปี - --แปใบรนบะปกใทเรนามะี่รกนิ3เปามพแรนิฤะปบพตเบรมกิฤะปินตรเรมรคกิ ะมินรรเก้ัรงคมแมารินรรก้ังพบกแาฤรรจติโบกภะกิรใคจรโิ หภอะรเมใคาจหหกอาเาาหจรรหนาใบาหนารรทนชโิใภน่ีทวาทงคชํากี่อทว 1งาาํ สรหก1ปปัาาสรรดขะปปัาอเหรดมงะทาินเเหด่ีผมโท็กาดินนอี่ผยโมาาดสยนายอุมสบ4าอถ-5บามถปผาี มูปผกูปคกรอคงรเอปงนเปน - รายรขายอขหอากหผากูปผกูปคกรอคงรเอขงาเใขจาใในจเในน้ือเนห้ือากหารกปารปะเรมะินเมินสามสารมถาใรหถผใหูปผกูปคกรอคงรทอํางกทาํ รกปารปะเรมะินเมพินฤพตฤิกตรริกมรกรมารการ บริโบภรคิโภอคหอารหดาวรยดตว นยตเอนงเไอดง ไเดม่อื เมื่อารมบั าบรับรกิบารริกใานรคในรั้งคถรัด้งั ไถปัดไป คู่มอื แนวทางการดำเนนิ งานส่งเสรมิ สุขภาพด้านโภชนาการ 33 คูม อืคแมู นือ วแทนาวงทกาางรกดาํารเดนําินเงนาินนงสางนเสงรเมิ สสรขุมิ ภสาุขพภดาาพนดโาภในนชโคนภลาชินกนกิาารสกขุ ใาภนราคใพลนเินคดกิลก็ สินดขุีิกสภสำาุขหพภรเบั าดบพก็ ุคเดลีา็กสกดาํรีหสสราําธับหาบรรณคุับลบสาขุคุ กลราสการธสาารธณาสรณขุ สขุหนาหน3า3 33 วธิ ีการประเมนิ - ประเมินพฤตกิ รรมการบรโิ ภคอาหารในชว่ ง 1 สัปดาหท์ ผ่ี ่านมา - ในการประเมินครั้งแรก จะให้เจ้าหน้าที่ทำการประเมินโดยสอบถามผู้ปกครองเป็นรายข้อ หากผู้ปกครองเข้าใจในเนื้อหาการประเมิน สามารถให้ผู้ปกครองทำการประเมินพฤติกรรมการบริโภคอหารด้วย ตนเองได้ เมอื่ มารบั บริการในครงั้ ถดั ไป - การประเมินพฤติกรรมการบริโภคในแต่ละข้อน้ัน หมายถึง พฤติกรรมการบริโภคอาหารท่ีเหมาะสม หากพฤติกรรมข้อใดไม่ปฏิบัติ แสดงว่าต้องปรับปรุงพฤติกรรมในเรื่องนั้นๆ โดยแต่ละข้อมีรายละเอียดคำอธิบาย แ ละวิธีการประเมนิ ดังตารางที่ 8 ตารางที่ 8 รายละเอียดและวธิ กี ารประเมนิ พฤติกรรมการบรโิ ภคอาหารสำหรับเดก็ อายุ 1 - 3 ปี และอายุ 4 - 5 ปี รายข้อ ข้อท่ ี รายละเอียดการประเมนิ วธิ ีการประเมนิ 1. กินอาหารเช้าท่ีมีกลุ่มอาหาร - ประเมนิ ดูว่าเด็กอายุ 1-3 ปีและ 4-5 ปี มกี ารกนิ อาหาร อย่างน้อย 2 กลุ่ม คือ กลุ่มข้าว- กินอาหารเช้าอย่างน้อย 2 กลุ่มตามรายละเอียดการ แป้ง และกลุ่มเน้ือสัตว์ หรือ ประเมินหรือไม่ ถ้าหากกินครบและทำทุกวันใน 1 สัปดาห์ กลมุ่ ขา้ ว-แปง้ และกลุ่มนม ทุกวัน ใส่เคร่ืองหมาย ✓ ลงในช่อง “ปฏิบัติได้” แต่หากกินได ้ น ้อยกวา่ 2 กล่มุ อาหารใสเ่ ครื่องหมาย ✓ ลงในชอ่ ง “ไมป่ ฏิบัติ” 2. กนิ อาหารหลกั วนั ละ 3 มื้อ - ประเมินดูวา่ เด็กอายุ 1-3 ปี และ 4-5 ปี กนิ อาหารหลัก วันละ 3 มื้อหรือไม่ หากกินได้ครบตามท่ีกำหนดและ (เช้า กลางวัน เยน็ ) ทุกวนั ทำทุกวันใน 1 สัปดาห์ ให้ใส่เคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง “ปฏิบัติได้” ถ้ากินได้น้อยกว่า 3 มื้อ ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง “น้อยกว่า” แต่ถ้าหากกินมากกว่า 3 มื้อข้ึนไป ใ ส่เครื่องหมาย ✓ ในชอ่ ง “มากกวา่ ” 3. กินอาหารว่างวันละ 2 คร้ัง - ประเมินดูว่าเด็กอายุ 1-3 ปี และ 4-5 ปี กินอาหารว่าง (ช่วงสาย และชว่ งบ่าย) ทกุ วัน วันละ 2-3 ม้ือหรือไม่ หากกินได้ครบตามท่ีกำหนดและ ทำทุกวันใน 1 สัปดาห์ ให้ใส่เคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง “ปฏิบัติได้” ถ้ากินได้น้อยกว่า 2 มื้อ ใส่เคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง “น้อยกว่า” แต่ถ้าหากกินมากกว่า 3 ม้ือข้ึนไป ใสเ่ คร่อื งหมาย ✓ ในช่อง “มากกวา่ ” 34 คู่มอื แนวทางการดำเนนิ งานสง่ เสริมสุขภาพด้านโภชนาการ ในคลินิกสุขภาพเดก็ ดี สำหรบั บุคลากรสาธารณสขุ ตารางท่ี 8 รายละเอยี ดและวธิ ีการประเมนิ พฤติกรรมการบรโิ ภคอาหารสำหรบั เด็กอายุ 1 - 3 ป ี และอายุ 4 - 5 ปี รายข้อ (ต่อ) ข้อท่ ี รายละเอยี ดการประเมนิ วธิ ีการประเมิน 4. ปริมาณอาหารทบ่ี ริโภคในแต่ละกลุม่ - ประเมินดูว่าเด็กอายุ 1-3 ปีและ 4-5 ปี กินอาหารตาม 4.1 กนิ อาหารกล่มุ ขา้ ว-แป้ง ปริมาณท่ีกำหนดและทำทุกวันใน 1 สัปดาห์หรือไม่ ถ้ากิน วนั ละ 3 ทัพพ ี ได้ตามที่กำหนดให้ใส่เคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง “ปฏิบัติได้” 4.2 กนิ อาหารกลุ่มผักวันละ ถ้ากินปริมาณน้อยกว่าที่กำหนด ใส่เคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง 2 ทัพพี ทุกวนั “น้อยกว่า” แต่ถ้าหากกินมากกว่าท่ีกำหนด ใส่เคร่ืองหมาย 4.3 กนิ อาหารกลุ่มผลไม ้ ✓ ในช่อง “มากกว่า” โดยปรมิ าณอาหารทบี่ รโิ ภคในแต่ละ วนั ละ 3 สว่ นทกุ วัน กล่มุ ดไู ด้จากช่องรายละเอยี ดการประเมิน 4.1-4.5 4.4 กินอาหารกลุ่มเนอื้ สตั ว ์ วนั ละ 3 ช้อนกนิ ข้าวทกุ วนั 4.5 ด่ืมนม การประเมินการด่ืมนมให้ดูว่าเด็กมีการเจริญเติบโตอยู่ใน กล่มุ ใด • นมรสจืดวันละ 2-3 แก้ว - เด็กท่ีไม่อ้วน หรือเด็กอ้วนอายุ 1-2 ปี ประเมินในหัวข้อ หรือกล่องทุกวันสำหรับเด็กไม่อ้วน นมรสจืด หรือเด็กอว้ นอายุ 1-2 ป ี - เดก็ อว้ นอายุ 3 ปี ประเมินในหวั ข้อนมพรอ่ งมนั เนย หรือ • นมพร่องมันเนย/นมขาด ขาดมันเนย มนั เนย วันละ 2-3 แกว้ หรือกลอ่ ง ท ุกวันสำหรบั เดก็ อว้ นอายุ 3 ป ี 5. กินปลาสัปดาหล์ ะอยา่ งนอ้ ย 3 วนั - ประเมินดูว่าเด็กอายุ 1-3 ปีและ 4-5 ปี กินปลา อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 วันหรือไม่ ถ้าหากกินได้ตามที่ กำหนดใน 1 สัปดาห์ ให้ใส่เครื่องหมาย ✓ ลงในช่อง “ปฏิบัติได้” แต่หากกินได้น้อยกว่าสัปดาห์ละ 3 วัน ใ ส่เครื่องหมาย ✓ ลงในช่อง “ไม่ปฏิบตั ิ” 6. กนิ ไข่ สัปดาห์ละอย่างน้อย 3 - ประเมินดูว่าเด็กอายุ 1-3 ปี และ 4-5 ปี กินไขส่ ปั ดาห์ละ วนั ๆละ 1 ฟอง 3 วนั หรือไม่ หากกินได้ครบตามทกี่ ำหนดใน 1 สัปดาห์ ให้ ใส่เคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง “ปฏิบัติได้” ถ้ากินได้น้อยกว่า ส ัปดาห์ละ 3 วัน ใสเ่ ครอ่ื งหมาย ✓ ในชอ่ ง“น้อยกว่า” 7. กินอาหารที่เป็นแหล่งธาตุเหล็ก - ประเมินดูว่าเด็กอายุ 1-3 ปี และ 4-5 ปี กินอาหารของ เชน่ ตับ เลอื ด สปั ดาห์ละ 1-2 วัน แหล่งธาตุเหล็กเช่น ตับ เลือด สัปดาห์ละ 1-2 วัน หรือไม่ หากกินได้ครบตามที่กำหนดใน 1 สปั ดาห์ ให้ใสเ่ ครื่องหมาย ✓ ในช่อง “ปฏิบัติได้” ถ้ากินได้น้อยกว่าสัปดาห์ละ 1 วัน ใส่เคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง “น้อยกว่า” แต่ถ้าหากกินมาก กว่าสัปดาห์ละ 2 วันขึ้นไป ให้ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง “มากกวา่ ” คมู่ อื แนวทางการดำเนินงานส่งเสริมสขุ ภาพดา้ นโภชนาการ 35 ในคลนิ ิกสขุ ภาพเด็กดี สำหรับบุคลากรสาธารณสขุ ตารางที่ 8 รายละเอียดและวธิ ีการประเมนิ พฤติกรรมการบรโิ ภคอาหารสำหรับเด็กอายุ 1 - 3 ป ี และอายุ 4 - 5 ปี รายขอ้ (ต่อ) ขอ้ ท ่ี รายละเอยี ดการประเมิน วิธีการประเมนิ 8. กินยานำ้ เสรมิ ธาตุเหลก็ - การประเมินเลือกต้องเลือกให้ตรงตามภาวะการเจริญเติบโต ของเดก็ อายุ 1-3 ปีและ 4-5 ป ี - สปั ดาหล์ ะ 1 ครงั้ ๆละ 1 ช้อนชา - สำหรบั เด็กอายุ 1-3 ปแี ละ 4-5 ปี ที่มกี ารเจริญเตบิ โตดี สำหรับเดก็ ทม่ี กี ารเจริญเตบิ โตดี ประเมนิ วา่ กนิ ยานำ้ เสริมธาตุเหลก็ สัปดาห์ละ 1 ครัง้ ๆละ 1 ช้อนชาหรือไม่ ถ้าหากกินได้ตามที่กำหนด ใส่เครื่องหมาย ✓ ในชอ่ ง “ปฏบิ ตั ิได้” หากกินน้อยกว่าสัปดาหล์ ะ 1 ครั้ง ใสเ่ ครื่องหมาย ✓ ในช่อง “น้อยกวา่ ”แตถ่ ้าหากกินมากกว่า สปั ดาหล์ ะ 1 ครง้ั ใส่เครือ่ งหมาย ✓ ในช่อง “มากกวา่ ” - ทุกวันๆละ 1 ช้อนชา สำหรับ - สำหรับเด็กอายุ 1-3 ปีและ 4-5 ปี ที่ขาดอาหารและ เด็กทีข่ าดอาหารและกลุ่มเสีย่ งเป็น เป็นกลุ่มเส่ียง ประเมินว่ากินยาน้ำเสริมธาตุเหล็กทุกวันๆละ เวลา 1 เดือน 1 ชอ้ นชาหรอื ไม่ ถา้ หากกินได้ตามท่ีกำหนด ใสเ่ ครือ่ งหมาย ✓ ในช่อง “ปฏิบัติได้” หากกินน้อยกว่าวันละ 1 คร้ัง ใสเ่ คร่ืองหมาย ✓ ในชอ่ ง “น้อยกว่า”แตถ่ า้ หากกนิ มากกว่า วนั ละ 1 ครัง้ ใสเ่ ครอื่ งหมาย ✓ ในช่อง “มากกวา่ ” 9. กินอาหารประเภทผัด ทอด และ - การประเมินเลือกให้ตรงกับภาวะโภชนาการของเด็กอายุ กะทิ (เลือกให้ตรงตามภาวะการเจริญ 1-3 ปี และ 4-5 ปี (เด็กท่มี กี ารเจริญเติบโตดี เดก็ อว้ นและ เติบโตของเดก็ ) กลุ่มเส่ียง เด็กขาดอาหารและกลุ่มเส่ียง) หากกินตาม - 1 - 4 อย่างต่อวัน สำหรับเด็ก ท่ีกำหนดและทำทุกวันใน 1 สัปดาห์ ใส่เครื่องหมาย ✓ ทม่ี ีการเจรญิ เติบโตดี ในช่อง “ปฏิบัติได้” ถ้าหากปฏิบัติไม่ได้ตามที่กำหนดไว ้ - 1 - 3 อย่างต่อวัน สำหรับเด็ก ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง“น้อยกว่า” หรือ “มากกว่า” อว้ นและกลุ่มเสยี่ ง ทก่ี ำหนดไว้ - มากกว่า 4 อย่างต่อวัน สำหรับ เด็กขาดอาหารและกล่มุ เสีย่ ง 10. ไม่กินเน้ือสัตว์ติดมัน เช่น หมูสาม - ประเมินดูว่าเด็กอายุ 1-3 ปีและ 4-5 ปี กนิ เนือ้ สัตวต์ ิดมนั ชน้ั ขาหมู คอหมู หนงั ไก่ หนังเป็ด หรือไม่ หากไม่กินเน้ือสัตว์ติดมันตามท่ีระบุไว้ ใส่เคร่ืองหมาย ไสก้ รอก เปน็ ตน้ ✓ ในช่อง “ปฏิบัติได้” ถ้าหากกิน ใส่เครื่องหมาย ✓ ในชอ่ ง “ไมป่ ฏบิ ตั ”ิ 11. ไมก่ นิ ขนมที่มีรสหวาน เช่น ไอศกรีม - ประเมินดูว่าเด็กอายุ 1-3 ปีและ 4-5 ปี กินขนมที่มี หวานเย็น ช็อคโกแลต หมากฝรั่ง รสหวานหรือไม่ หากไม่กินขนมรสหวานตามที่ระบุไว ้ ลกู อม เยลล่ี เป็นต้น ให้ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง “ปฏิบัติได้” ถ้าหากกิน ใสเ่ ครื่องหมาย ✓ ในชอ่ ง “ไมป่ ฏิบตั ”ิ 36 คู่มือแนวทางการดำเนินงานสง่ เสริมสขุ ภาพดา้ นโภชนาการ ในคลนิ กิ สุขภาพเด็กดี สำหรับบุคลากรสาธารณสุข ตารางท่ี 8 รายละเอยี ดและวธิ ีการประเมินพฤติกรรมการบริโภคอาหารสำหรับเดก็ อายุ 1 - 3 ป ี และอายุ 4 - 5 ปี รายขอ้ (ตอ่ ) ขอ้ ท่ี รายละเอียดการประเมิน วิธกี ารประเมิน 12. ไม่ด่ืมเครื่องด่ืมที่มีรสหวาน เช่น - ประเมนิ ดวู า่ เดก็ อายุ 1-3 ปแี ละ 4-5 ปี ดื่มเครอื่ งดืม่ ที่มี น้ำอัดลม น้ำหวาน โกโก้เย็น รสหวานหรือไม่ หากไม่ดื่มเครื่องด่ืมรสหวานตามท่ีระบุไว้ ชาเยน็ น้ำปน่ั นำ้ ผลไม้ นมเปร้ียว ให้ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง“ปฏิบัติได้” ถ้าหากดื่ม เปน็ ต้น ใ ส่เครอ่ื งหมาย ✓ ในชอ่ ง “ไมป่ ฏิบตั ิ” 13. ไม่กินขนมเบเกอรี่ เช่น เค้ก พาย - ประเมินดวู ่าเด็กอายุ 1-3 ปแี ละ 4-5 ปี กนิ ขนมเบเกอร่ี โดนัท เปน็ ต้น หรือไม่ หากไม่กินขนมเบเกอรี่ตามท่ีระบุไว้ ให้ใส่เคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง “ปฏิบัติได้” ถ้าหากกิน ใส่เคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง “ไม่ปฏิบัติ” 14. ไม่กินขนมขบเคี้ยว เช่น ปลาเส้น - ประเมินดวู ่าเดก็ อายุ 1-3 ปีและ 4-5 ปี กินขนมขบเคีย้ ว ปรุงรส มันฝร่ังทอด ขนมปัง หรือไม่ หากไม่กินขนมขบเคี้ยวตามท่ีระบุไว้ ให้ใส่เครื่องหมาย ✓ เวเฟอร์ ขนมปงั แท่ง เปน็ ตน้ ในช่อง“ปฏิบัติได้” ถ้าหากกิน ใส่เคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง “ไม่ปฏบิ ตั ”ิ 15. ไม่เติมเคร่ืองปรุงรสเค็ม เช่น - ประเมินดูว่าเด็กอายุ 1-3 ปี และ 4-5 ปี เติมเคร่ืองปรุง น้ำปลา ซอี ว๊ิ แมก็ กี้ ในอาหารทป่ี รุง รสเค็มในอาหารที่ปรุงสุกแล้วทุกครั้งหรือไม่ หากไม่เติม สุกแลว้ ทกุ คร้ัง เคร่ืองปรุงรสเค็มตามท่ีระบุไว้ ในอาหารท่ีปรุงสุกแล้ว ทกุ ครั้ง ให้ใส่เคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง “ปฏบิ ตั ไิ ด”้ ถา้ หากเตมิ ใ ส่เครื่องหมาย ✓ ในชอ่ ง “ไมป่ ฏบิ ตั ิ” 16. ไม่เติมน้ำตาลในอาหารท่ีปรุงสุก - ประเมนิ ดวู า่ เด็กอายุ 1-3 ปี และ 4-5 ปี เติมน้ำตาลใน แลว้ ทุกครง้ั อาหารที่ปรุงสุกแล้วทุกครั้งหรือไม่ หากไม่เติมน้ำตาลใน อาหารที่ปรุงสุกแล้วทุกคร้ัง ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง “ปฏิบัติได้” ถ้าหากเติม ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง “ไมป่ ฏิบัติ” อย่างไรก็ตาม ควรดูภาวะการเจริญเติบโตและแนวโน้มการเจริญเติบโตประกอบกับผลการ ประเมินพฤติกรรมการบริโภคอาหารด้วย หากพฤติกรรมการบริโภคอาหารบางข้อ เด็กไม่ปฏิบัติ ได้แก ่ ข้อ 3-7 และ ข้อ 9 แต่ยังมีแนวโน้มการเจริญเติบโตดีอยู่ ไม่จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภค อาหารทันที เพียงแตเ่ ฝ้าระวงั และดูแนวโน้มการเจริญเตบิ โตในครั้งถดั ไป คู่มอื แนวทางการดำเนนิ งานสง่ เสรมิ สขุ ภาพดา้ นโภชนาการ 37 ในคลนิ กิ สุขภาพเด็กดี สำหรับบุคลากรสาธารณสขุ การแจง้ และอธิบายผลการประเมินการเจรญิ เตบิ โต และประเมินพฤตกิ รรมการบรโิ ภคอาหาร 1. การแจง้ และอธิบายผลการประเมนิ การเจริญเติบโตของเด็ก เม่อื ทำการแปลผลโดย การจุดน้ำหนักและส่วนสูงบนกราฟการเจริญเติบโตของเด็กและ ลากเส้นเช่ือมโยงจุดน้ำหนัก ส่วนสูงในแต่ละคร้ังแล้ว จะเห็น เส้นการเจริญเติบโตของเด็กซึ่งสามารถบอกแนวโน้ม หรือทิศทางการเจรญิ เติบโตได้ และยังทราบภาวะการเจรญิ เตบิ โตของเด็กดว้ ย ดังนั้น การแจ้งผลการเจริญเติบโตให้กับผู้ปกครองของเด็ก ควรแจ้งทั้งภาวะการเจริญเติบโตและ แนวโน้มการเจริญเติบโต เพ่ือจะได้ร่วมกันดำเนินการส่งเสริมการเจริญเติบโตของเด็ก ป้องกันหรือแก้ไขปัญหา เด็กขาดอาหาร/เดก็ อ้วน 1.1 ภาวะการเจริญเติบโตของเด็ก การแจ้งและอธบิ ายผลภาวะการเจริญเติบโตของเดก็ ใหด้ ูจากตัวช้วี ัด 2 ตวั คือ สว่ นสูงตาม เกณฑ์อายุและน้ำหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง ซึ่งจะทำให้ทราบลักษณะการเจริญเติบโตท่ีชัดเจนกว่าน้ำหนักตามเกณฑ์ อายุ คำอธบิ ายภาวะการเจริญเติบโตมใี นโปรแกรมเฝ้าระวงั การเจริญเตบิ โตของเด็ก ตารางที่ 9 ตวั อยา่ งความหมายตามลักษณะการเจริญเตบิ โตของเดก็ ส่วนสูงตาม นำ้ หนักตาม คำอธบิ าย เกณฑอ์ ายุ เกณฑส์ ่วนสูง สูง สมสว่ น เด็กมีการเจริญเติบโตด้านส่วนสูงดีมากๆ และมีน้ำหนักเหมาะสมกับส่วนสูง เป็นผลให้มีสุขภาพแข็งแรง สติปัญญาดี มีความสามารถในการเรียนรู้ ลดความเส่ียง ต อ่ การเกิดโรคเรื้อรังในอนาคต เปน็ ลักษณะการเจรญิ เตบิ โตที่ด ี สงู อว้ น เด็กมีการเจริญเติบโตด้านส่วนสูงดีมากๆ เป็นผลให้มีสุขภาพแข็งแรง สติปัญญาดี มีความสามารถในการเรียนรู้ แต่ผลดีที่เกิดขึ้นจากส่วนสูงอาจลดลง เนื่องจากมนี ้ำหนกั เกินไปมากยังไมเ่ หมาะสมกับสว่ นสงู อยใู่ นภาวะอว้ นระดบั 2 เด็กมีโอกาสที่จะเป็นผู้ใหญ่อ้วนมากย่ิงขึ้นในอนาคต หากไม่ควบคุมน้ำหนัก เป็นผลให้เด็กมีความเส่ียงต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเร้ือรังได้ตั้งแต่วัยเด็กและ มีความรุนแรงของโรคเพิ่มมากขึ้นเม่ือเติบโตเป็นผู้ใหญ่ เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ ข้อเข่าเสื่อม เป็นต้น ต้องควบคุมน้ำหนักให้มี ร ูปรา่ ง “สมส่วน” โดยใหส้ ว่ นสูงอยู่ในระดบั “สงู กว่าเกณฑ์” ต่อไป เตย้ี สมส่วน เด็กมกี ารเจริญเติบโตดา้ นสว่ นสูงท่อี ยใู่ นเกณฑ์ขาดอาหารเรือ้ รัง แสดงถึง การได้ รับอาหารไม่เพียงพอเป็นเวลานาน ทำให้มีสุขภาพไม่แข็งแรง เจ็บป่วยบ่อย หายชา้ และรุนแรงอาจถึงขน้ั เสยี ชวี ิตไดโ้ ดยเฉพาะในเดก็ อายุ 0-5 ปี สติปัญญา ต่ำ มีความสามารถในการเรียนรู้ลดลง เฉื่อยชา มีโอกาสเส่ียงต่อการเกิดโรค ไม่ติดต่อเร้ือรังเมื่อเติบโตเป็นผู้ใหญ่เช่นเดียวกับเด็กอ้วน แม้ว่าจะมีรูปร่าง สมส่วนก็ตาม เนื่องจากร่างกายมีการปรับตัวให้มีขนาดเล็ก เหมาะกับปริมาณ อาหารที่บริโภคซ่ึงไม่เพียงพอ จึงควรปรับพฤติกรรมการบริโภคอาหารให้เหมาะสม ตามวัย เพ่ือให้มีส่วนสูงอยู่ในระดับ “สูงตามเกณฑ์”หรือ “ค่อนข้างสูง” หรือ “สูงกว่าเกณฑ์” ซ่ึงเป็นระดับการเจริญเติบโตดี และมีน้ำหนักเหมาะสมกับ สว่ นสงู คอื มรี ปู ร่าง “สมสว่ น” 38 คมู่ อื แนวทางการดำเนนิ งานส่งเสริมสขุ ภาพดา้ นโภชนาการ ในคลินกิ สขุ ภาพเด็กดี สำหรบั บุคลากรสาธารณสขุ 11.2.2แแนนววโนโนม มกการาเรจเจริญรญิ เตเติบบิโตโตขขอองเงดเดก็ ก็ แแลละขะขนนานา1นก.กับ12ับ.เ2สแเสนน แนป1วน1ป)1รโน)วะ)รเสเโะมเสนสน กนน้มกากกากราราเาจรเรรจเรเเจรจจิญริญรรญิเิญิญเตตเเิบเตติบติบโิบโบิตตโโโตขตอตอออยขยงยใู อนเูใใู ดนงนรก็เระรดะดะ็กดดบั ับับนนน้าํ ้าํหา้ํ หหนนนกั กัักตตตาามามมเกเเกกณณณฑฑฑ ส สสว วนวนนสสสงู งูตงู ตตาามามมเกเเกกณณณฑฑฑ ห หหรรอืรอืือสสสมมมสสสว วนว นน กับแเสลก้นกะรปาขรฟรานะฟาน นน าํ้ กหํ้า บัหนเนักสกัตน1ตา)ปมารเมเสะกเน้ กณกณฑารฑอเอจายราญิยุ ุ เติบโตกอกรยารูใ่ฟานฟสรสวะวนดนบัสสูงนตงูำ้ ตาหมานมเกักเตกณาณฑมฑเอ กอาณยาฑยุ ุ์ ส่วนกสกรงู ารตฟาาฟนมนเ้ํากหาํ้ ณหนฑนัก์กัตหตารมาอืมเกเกณสณมฑสฑส่วสวนวนแนสลสูงะขงู นาน นนาํ้ หา้ํ กหนรนกัาฟกัเพเนพมิ่ าํ้ ่มิดหดี นี ักตามเกณฑอายุ สสว วนกนสราสงู ฟเูงพเสพิ่มวิ่มดนดี สี ูงตามเกณฑอายุ นนาํ้ กหํา้ รหนานักฟักเพนเพํา้่ิมห่ิมดนดี ีักตามเกณฑส ว นสงู แนแสกํ้าสดรหดงาวนงฟาวกั นา มเ้ำพมกี หมิ่กีานรดาักเรีจเตรจาญิรมิญเเตกเตบิ ณบิโตฑโตด์อดี าี ย ุ แสแสวสดกนดงรวสงาาวูงฟาเมพสมกี ่วิ่มกีานดราสีเรจงูเรจตญิราญิ มเตเตกบิ บิณโตโฑตดด์อี ีายุ แนแสํา้สดกหดงรวนงาาวักฟา มเนพมีก้ำม่ิกีาหรดานเรีจกัเรจตญิราิญเมตเเตบิ กิบโณตโตดฑดี ์สี ่วนสงู แสสแดส่วงดวนางสวูงม่าเีกพมามิ่กีรดเาจรี ร เจญิ รเิญติบเตโิบตดโตี ด ี แสนแดสำ้ งดหวงนาวกั มา่ เีกพมากี่มิ ราดเจร ี เรจิญรเิญตเบิ ตโบิ ตโดตี ด ี แนแสสำ้ ดดหงงนววาักา่ เมพมีกกีิ่มาาดรรเ ี เจ จรรญิ ญิ เเตตบิ บิ โโตตด ี อ อเบกเเบกบนจกนรนาขกรากขข้นึารฟเ้นึฟ้นึาสอนฟนน้ออำ้ น้ําปออกห2ห้ํากรกจน)หะนจาจัก นากักาตกกกัเตเส2าเสเตาส2ม)ส2น้นมา)น)นเเปมกเสกเปเปกรสเสนณารกะณรนนรกะะณฑกเฑกาจอ์ารฑาอรรเารอจาิญเยเจยรจา ุเริญยรุ ตญิญิุเิบตเเตโตบิ ติบบิโอตโกโตตยอกกรอู่อยใารรนยฟยูใาานใูฟฟรใูสนนระสสวระรดว่วนะดะับนนดสดบั นับสสงูบันตู้งงูำนนา้ํ ตตาห้าํห้ํามาาหนหนมมเนันกักกเเักกักกตตณตตณณาาฑามามฑฑมอมเเกเกอ์อาเกกณยาาณณณยยุฑฑฑุ ุฑ ์ส สสสว วน่ววกนนสนกรสกสูงารสงูตรฟงูาูงตตาาฟตนามฟานาํ้ามมเนมกหาํ้เเก้ำกณหเนกหณณนักฑณนฑกัตฑ ักหตฑา หตหมรา์ ราือมรเหกือมือเสรกณเสืกอสมณฑมณมสสฑสสสวมฑวนสววสนส์นวน่วว่นสนนสูงเสบูงงู น ขึ้น เเยท เยพพพยเยเเังงัี่เพพพ่มิรงับพรบังรบาามิ่รกบขอ่ิมอาะะาอขรึน้อกขกะอะอากนึ้กไึน้ไออว้วฟมมไไว นวมนมไ่ไนนนดดไไ้ําหดหดวว้ หหหรวราวา่ รือานือรนา อืนือเนเัก้ําำ้ กกเา้ํเหหํา้ตกกิดดิหหนานิดิดจจนนมักจักาจาักักเทากทกากทกทกสเ่ีสเี่ ณพพสเ่ีสวเี่ว่พพ่ิมวิม่นฑวนิ่มน่ิมขนขสสอ ขขสึ้นึน้สูงูงาึ้นึ้นูงท งูนยทนทน่ี้ัน้ัุ ่ี้ัน่ีัน้ สแแสแสสแส วกสวสดส่ววนดรนนดนดงสางวสงสงสงู ฟวาววูงงูเงูามพา่าเเสเมพพมมพีก่ิวมีกิม่ีกากีิ่ม่ินมดาราดาดดสมีรเรรีมจมีีมเงูาเเจารจจตากากริญร รกากญิ ิญญิมเตเเเเตกตติบิบณิบิบโตโโโฑตตตดดดดอีมีมมีีมาาายกาากกกุ มเนทดมนทนเทมีแีน่้ําด็กมนททีแีน่ํา้ีแกนหี่นํ้าํ้าก็จีแำ้่ี่เีนนหาํ้นหรหวน้าํดหะจนำ้หวานโหวนน็กกัอะนหนวโฟนโักนกัจกัเนอวโนกัมนพกันเนักะเเนวมพมเทพพักเ่ิมอํา้เพนม้ทพทพเ่จีม่ิิม่หม่ิว้ทพิ่ม่จีม่ิะ่ีจิม่มนมนาีจ่ม่ิมะมอะมาากาัะาอม อวากกากไตกอวกานวกปไไไ้วานแกนปปปแนมแล ตแ ล เละตตอก ละแะตอองณะแแก้องหงแกกไหฑงหากขไหไาสสขาไ้ขกสาขสากวกอสาเกานออหนเาเ่อหนสหนเทตนหทตูงทตุี่ ตุ่ีุ่ี ุ เพิม่ ข้ึน เด็กจะอว น คูมคือูม แอื นแวนทวทางากงากราดรําดเํานเนิ งนิ างนาสนงสเงสเรสมิรสมิ ขุสภุขภาพาพดาดนาโนภโภชนชานกาากรารในในคลคนิลกินสิกขุสภุขภาพาพเดเ็กดด็กีดสี าํสหําหรับรบั บคุ ลคุ าลการกสราสธาาธราณรณสขุสุขหหนนาา 3838 คูมอื แนวทางการดําเนนิ งานสงเสรมิ สขุ ภาพดานโภชนาการ ในคลินกิ สุขภาพเดก็ ดี สําหรับบุคลากรสาธารณสุข หนา 38 คมู่ ือแนวทางการดำเนินงานส่งเสรมิ สุขภาพด้านโภชนาการ 39 ในคลนิ ิกสุขภาพเด็กดี สำหรับบุคลากรสาธารณสุข ก แาลเเบบเระกบเนเนบแกปบรนกลลนรานจลรกรงงาฟลลงา้งระฟองอนฟงาเแออนอมฟ้ำอนอกล้าํกหอนอ1าํ้กนิจหจะนกหา้ํ.กจาานอพจกัหจา นกกกัาตธกานเักเฤกกตสสกเา3บิ3ักตสาเนตาม3นเ)ส)ตาส3รนาม)3ปเปเนิกเมแา)นกปสยเ)สเรรปมกจเสเณปรนรนะเกะสผณเรส้งนะรรกกกณนฑแะนลกะาฑมาณกล์อฑการรกอาะรากเฑาเอจรจาอเายรอจาาเรยรเธุ รจยจราญิริญุิบรปิญยรุ บเญิเาญิุตตเรยตรเิบบิเตะผติบิโโโเบิลภิบตโตมกโตกอโอกตครตอนิายรยกรอาอยราอใูาูใรกฟยนปยฟใูนฟาาูในสรูใารรฟนสสนหระวะะร่วรสวะรดเนดาเะนมวนดะบัจับสดรสนดนิบัสนนรูงบั ูงับสกนูงตํ้าา้ํญินตตนาูง้ําหาหา้ําตราห้าํมนนเหมเมาหนจเตักักนเมกเนักกรตกติบกัณเกัญิตณกาณาตตาโมฑมณเฑาฑมตาตเเมอกฑมก์อเบิอกาเณณเาอกา โกยณยตยณาฑฑณุ ุ ฑขยุฑฑสุสอ สววงสสวนเนกวดนวกสสนรนก็สกรูงูงาส สตงูราตรฟงูตาฟูงาาาตนตฟามฟมนามํ้าาเนเนม้ํากมกหเำ้กหเ้ําณณเนกหกหณนณฑกัฑณนนักฑตฑักกัตฑหหาตหตารมรหหามราอืือเรมือมรกเสสือกอืสเณเมมกสกณสมสสณมฑณมสวฑวสสสวฑนฑนสวนวว์สสนวนนว่วนสนนสูงสสงู งููง เ(มนเ(มนขพ(นมอเขพ(เนมแีาํ้ขพแี้ําขพเนม(าาีแาิ่มำ้เ(มน่มิีแา้ํขพหนาหนาดขพ่ิมดมิ่ีแหาํ้นกนหหนีแนาํา้ดวดนม่ิวานออหนนิม่นารวดอหนวนนอโกดอโนกัาักานวรนนโอาอ้นอโยวนยากัาหอักรนอเหนโเ ฟยอมยกัาแโพหมแหพนกัเาาเายม้านมแหพยทเลแพทนลาหฟาร่ิมเมร่มิแพทมทลแพาะรล่จีริ่ม)ะีจ่)าาํ้่ิมนทลนนี่จรทิมะล)ี่จแ)ะแะร่ิมะตนหตะอน่จี)อะแ้ําะะน่จีกน)ตกแนอนตออแนะยนตยก้อหแนะไอตอํา้ไกํา้ง้ออยกงนไขกัอไขไกน้ำยํา้หนหยหงอหปไ้งไปยขไํ้ากหกหงไตขหา้ํไนไปขงาหนักากหไขหอปปอหนนหกาาสกปกัสากัตอกนนานสน มักักาาอ่อสนน นอาสกัทาเสทนเนักเนนาอหมอนาหทเกนา่ีจีจ่เนอ้อหททยเยตหเทตเจี่ณอะหะยยอกหกต่ีจกีจ่ทุ ะุทตจี่ขยขตกกยณวะตุทฑวะขน่ีะุทากีน่ าทุ วกวาขาทุีน่ขาดข้ําอดวฑ่ีนา้ําเ่าี่นวเาดีน่กห้าําอาากหอเาเา้ำด้ําอกหกอดดเณํา้านณยาเนหกหอาณกหณาหอน หกัุฑกันณาฑนยหณานาักาฑฑหักกัหุารฑรกั ฑา์ รา ร ร มตสแแสมตสมตแกมสแตลอวีแลอวีแตมสแ้ลีแอ่วลรแตมสอวีแะนงนะนงนกลอวแีนะงนาหะลนนงอวีแแหแวสวรสะหนงนหแฟวแะนงนสกาวสโากโูงาหูงแวโนหสกาากสแนโสไวงูสเูงไฟเสนกานโขสสพูงขพไามกาไ้เโเมงูนวสขข้พไมพนเสกามเสากเไท่ิมเทม่ิขพหนามหกขเกพทเอามทวม่ิอมิ่จี่นหกี่จเนหตท่มิอตกสเอ่นห่ีทจม่ินจี่นะหนะอตออทุตี่จนอนุทงูนะทะต่จีนเทอสเนตุทยอ้ยุตะทส่ีตนตอ่สีเเะทุท่ีจอยจี่งูไุทตทตส่ีไยเยี้วี่ที้ยาวสยจเปะต่สีตไปยะ่ีจ้ียตย้ีว่ีสนจี่ไนม่ไปะวีจข้ียวข(ไะาปน(ี้ยวปะสขสขนขปะเาน(าขม(นสขกข งู(างูาดขาขดส(สขาเเงูาสดาขเณดดาอาพอกูงพูงาดเดดูงอาดออดพาเเดาณ่มิฑเิม่ออดอพพาาหอาพอหม่ิอนานาหาอหหอ่มิ่ิาฑมาาาม่ินาหหหอาอาหารนาาห รนหนออหายารรยารายอา้าอรยอรา))รารรุยร)ยยยร )))ุ หกมนมนหกหนมกอแีา้ําอแีา้าํกกนมห มตนแอนมหกแีาส้ํานหนสนหนรอแีา้าํก้อสีกนหนำ้ีแแาา้าํ ทวนทวนาสนหนาเส้ไหงนหนรทเวนโนโ่ีจฟักหข่จีาักหทเวนนหานาโทวนนจ่ีักหะเเะตกวนโเตเนจี่มฟักหโาพมะพจี่นขกัเหตักขุทน่อโมุทะพสทเํา้ตทขะนิ่มาเมตทุ่มิานเพ่นีมนทขพี่นหาีจุ่ทพม่ิดข่จีดนทุท้ํา่ีนน้ทมิ่าา้ํเ่ีจทดา้ํะม่ิาอนะ่ีนอหม่ิหอจ่ีี่นดาหํ้อ หะนจี่ผดอที่จผานา้ําอักหะยนอตนา้ํยนผะนอาอหอ อหะห่ีอยจผตหไนาไุทออ้ผหกัักมายกัามขปนาไปยอหาะนกัมอหเยี่าตรนไปเรากัไพมมพ(าปเักผ(รมาไปาขด้ำพขเ(รม่ิ เปเิ่มรพขอหมา(อาพก่มิ(ขนนาด ขิม่ดเมนาณิ่มนาดอกอาออนหดักนอดอยณยาฑาอาอ(เยอาหอหพขรยแสาแฑหยาาาแ หลาิ่มลว หารแสรลแะดาะนน)ร)าลว ะลรแ)แรอต้อสะตน)แะกก)ตอแยอางู กแตไสไตอ งกงหขขไกอ ูงงอ ขแไไงาขงขลระ) 4) เส44้)น4)เก)สเาสเนรสนกเนกจาการราิญเจเรจเรตจริญิญบรเิญโตเตเิบติอบโิบยโตตู่ใโอตนอยอยรูใยะูในนูใดรนรับะะรดนะดับ้ำดับนหับนํ้านนํ้าหักหํ้านตหนักานักตมักตาเตามกมาเณมกเกฑเณกณ์ ฑณสฑ ฑ่วสสนวสวสนนวูงสนสตูงสูงาตตูงมาตามเมกาเมกเณกเณกฑณฑณ์ ฑหฑหหรรือหรือืสอรสือสมมสมสมส่ววสวนนนวนเบนลง อยเ่าบเบงเนมบนลานลงกลงอองยอยอายางกงามจมงามากกาเกอ4สออ)น้ 4อกเป)อกสจรกเจนาสะจากก นกาเาสกกเรสนเาเสน รจปนปเรรจปริญะระริญเะตเิบตโิบตโอตยอูใยนูใรนะรดะับดนับํ้านหํ้านหักนตักาตมาเมกเณกณฑฑสวสนวสนูงสตูงาตมาเมกเณกณฑฑห รหือรสือมสสมวสนวน เบกเนบกรกลนรากรงาฟลอารฟงนฟายอนฟำ้านย้าํหงนํา้าหมนหง้ําานมกัหนกักาตนกั กตอาักตามอตอามกเมอากเจมกกเณากจณเกกณฑาเฑณกสอ์ฑเอนาฑสอ ายปนอาย ุรยาปุ ะยุรุะ กกรรกาารฟฟาสฟสว่วส นนว สนสงู ูงสตตูงาาตมมาเเมกกณเณกฑณฑอฑอ์ าาอ ยยาุ ุยุ กกรกราราฟาฟนฟน้ํานํา้ ห้ำหาํ นหนักนักตกัตาตามามเมกเกเณกณณฑฑสฑสว์สวนว่นสนสูงสูงูง นตเกเตนนอนตรรนกเตอาํ้วอยอ้ํ้ารอ้งำ้ตนเงเกตนวอา้ํรงหาดงงห่ราหงดยอกา้ําวองรงหเํ้าดรรงงวนวนกกงหนเรดราบีงหีบกดเีบวนกนรนักวาณีบเกัรักนหนรวหนกณหีบักก่งา่ฟกลบีนลหลักานฑากณดาักเลาหออดฑหนกดดฟาสลสกอส่วลนดานฑลสอลา(ณ้ําลาดอนนนาสขดล(ททสางหเนงเขงเลนกทาํ้ฑหาาล(หงเห่เีาเี่ทนขาหงดหเดท่อดี่เ ตง ์เตตหดาดเี่หัก อ็กตนน็ก่เีุดุ(ุดอตด็กแตขตแาุแทัก็กจอแาุจ็กลหาาลุลแต่ีจเหะแาละดะมดาจะะลจะาหนลาะนแอรแเ็กะแะมนะรกาแะํ้า)้ํกานกกแน)เ้ํราหณแกหไจกไํ้าไ้กห)ํ้าขกไนขขนาะหณฑไหขนอไอร ักนขกันขอนอฑยกั)ยนอน้ำ ักอยาักานาหออยอนยายงงนอายานยงาอุ อยยงักงยยุ คจคแจกแจคะวะสวคจแจคคแจะสรวไาไาดกะสวะวมาไมาะสมดวมงไราดไมามฟพไาดพสงมมวสมามมงพมวสบงูงสา่พบฟูงพวสสพาวสบไูงไวล่าลบงูบูงสมวไมาบงูลนไวักไมักลดัวลลไวลมมลักวดัษมสลษกันดักคัดล่กัลษดัคลงูดณษณลษวสคลดดษณตควดลงาณงูงณวะละลณาวาลงมตะนานงหงะหมมะางนะาสมห้ีี้นานมาเหสหเนมเ้ีหูงกสากนกนี้เี้สูงาาผ้ีเกเนณาเงูพื่อพผเกกือ่นูงกนิดกผนพือ่งบผณพงดิบฑพ่ืออื่พดิ่อืจงบจิดเเงบงบอจฑชงา บชาเจจเชจาเกนกนเชอาชากชนยานกน่นากนกนุ ย ้ีน้ีนนีุ้้ี ้ี ี้ ตนเอเตนรรเตนออ าํ้าอก้ํารงนเตง ตอนเาอ้ํารหงหดงงหเน(ตรรดอาํ้หกราของงหา้ํดรางาวนอ้วน้ำงหดห่รีบราางหบีดรวนฟนรนหงกัดบีักรารวดนาห)นวหนีบรักกนกล่วีบ)ฟนนลรหอกันาีบกาักลหอนอ)ดํา้หกดักาานสลสกอหลนดาหนกหลสอลลาาด้ําอนสดาลทอ่ทสนางเนาดงเหลนสทหาลหงเน่เีราเ่ีักทลหนงเดาทดี่เตง)เตหทตด ง่ีเหเ็กตกั ก็เี่แุ ดหุแ ตี่เดาก็ ตจแุตจดล็กลตมุแก็จะุแลาะ็กะจะุแลเจะผลมะผแจกแะละผะอแะอเะกณผกะแกผอแมกมผไอไแกอณมฑขกไขอมก(ไขม(อไอขสมฑขข(้ไขอยข(ยขาวาอ(ขสอย ขาาดาอดนยาวยางดางยาสดงนาดา่งงูงสง ูง ก วกา วเกา เณกณฑฑ(ข (าขดาอดาอหาาหรา)ร) แสแดสงดวงา วาวดั วคัดวคาวมาสมูงสผูงิดผิด อาอหาาหรา)ร) คคมู มูคือือมู แแอืนนแวนวททวาทางงกากางากรรดาดราํ าํดเนเาํ นินเนิ งินงาานงนาสสนง งเสสเงสรเรสมิ มิรสสมิขุ ุขสภภขุ าภาพพาดพดา าดนนาโภนโภชโภชนนชานากกาากรราใรนในคในคลลคินินลกิ นิกสสกิุขุขสภภุขาภาพพาเดพเดก็เ็กดดก็ี สีดสําี าํสหหํารหรบั บัรบบั คุ บุคลลคุาาลกการรกสสราาสธธาารธรณาณรสณสุขุขสุขหหนหนา นา3า 39939 40คูมคอื ูมแือนแวนทวาทงกางากราดรําดเนาํ เินนงนิ างนาสนง สเสง รเสมิ รสคมิ ขุมู่ สภอื ขุ าแภนพาวดพทา าดนงา กโนภาโรชภดนำชาเนนกินาางกราานใรนสใ่งคนเลสครนิ ลิมกิ นิสสุขกิ ุขภสภาขุ าพภพดาเา้ พดน็กเโดภดช็กี นดสาําี กสหาาํ รรหบั รบับุคบลคุ าลการกสราสธาาธราณรสณุขสุขหนหา น3า939 ในคลินกิ สุขภาพเดก็ ดี สำหรบั บุคลากรสาธารณสุข |
การส่งเสริมสุขภาพด้านโภชนาการ
ลิขสิทธิ์ © 2024 th.apacode Inc.
