กรณีเจ็บป่วยในงาน

ถ้าลูกจ้างเกิดประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการทำงาน ต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลทันที และแจ้งให้นายจ้างทราบ แม้จะเป็นการประสบอันตรายเพียงเล็กน้อยก็ตาม ลูกจ้างสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลใดก็ได้ทั้งรัฐและเอกชน ถ้าเป็นสถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับกองทุนเงินทดแทน ก็จะยิ่งสะดวก เนื่องจากไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษา เพราะสถานพยาบาลในความตกลงของกองทุนเงินทดแทนจะเรียกเก็บจากกองทุนเงินทดแทนโดยตรงภายใต้วงเงินที่กฎหมายกำหนด สำหรับรายชื่อสถานพยาบาลในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน สามารถตรวจสอบได้ที่เว็บไซต์ของสำนักงานประกันสังคม www.sso.go.th และในการส่งลูกจ้างเข้ารับการรักษา นายจ้างต้องกรอกแบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44) ให้ลูกจ้างนำไปให้สถานพยาบาลด้วย

ส่วนของนายจ้างให้ส่งแบบแจ้งการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย (กท.16) ที่ลูกจ้างกรอกข้อมูลครบถ้วนแล้ว พร้อมสำเนาแบบ กท.44 ไปยังสำนักงานประกันสังคมที่สถานประกอบการตั้งอยู่ หรือส่งทางไปรษณีย์ภายใน 15 วัน นับตั้งแต่วันที่ทราบการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้าง

แบบไหนที่เรียกว่าประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการทำงาน

การประสบอันตรายเนื่องจากการทำงาน หมายถึง การที่ลูกจ้างได้รับอันตรายแก่กายหรือได้รับผลกระทบแก่จิตใจ หรือต้องถึงแก่ความตาย เนื่องจากการทำงานให้นายจ้าง หรือป้องกันรักษาประโยชน์ให้นายจ้าง หรือทำตามคำสั่งของนายจ้าง ส่วนการเจ็บป่วยด้วยโรคจากการทำงาน หมายถึง การที่ลูกจ้างเจ็บป่วย หรือการถึงแก่ความตายด้วยโรคซึ่งเกิดขึ้นตามลักษณะหรือสภาพของงาน หรือเนื่องจากการทำงาน

ลูกจ้างสามารถมีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 50,000 บาท ต่อการเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย 1 ครั้ง แต่หากมีการบาดเจ็บที่รุนแรง หรือเรื้อรังตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในกฎกระทรวงกำหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่าย ให้จ่ายเพิ่มได้อีก 100,000 บาท รวมแล้วไม่เกิน 150,000 บาท หากไม่เพียงพอสามารถจ่ายเพิ่มขึ้นได้อีก รวมแล้วไม่เกิน 300,000 บาท หรือหากค่ารักษาพยาบาลไม่เพียงพออีก สามารถจ่ายเพิ่มขึ้นได้อีก รวมแล้วไม่เกิน 500,000 บาท โดยตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์ และถ้ากรณีค่ารักษาพยาบาลไม่เพียงพอ สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น แต่รวมทั้งสิ้นต้องไม่เกิน 1,000,000 บาท โดยคณะกรรมการแพทย์พิจารณา และคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนให้ความเห็นชอบ เว้นแต่ ในกรณีที่ลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรกจนสิ้นสุดการรักษา หรือลูกจ้างมีความจําเป็นหรือมีเหตุสมควร ที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังได้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ  สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นจนสิ้นสุดการรักษาแต่ไม่เกิน 2,000,000 บาท

จะเห็นได้ว่า การประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยจากการทำงานของลูกจ้างเป็นเรื่องสำคัญ และเป็นความรับผิดชอบของนายจ้าง รวมถึงเป็นการต้องประสบภาวะลำบากของตัวลูกจ้างเอง หากนายจ้างไม่มีการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนเงินทดแทน เมื่อลูกจ้างมีการประสบเหตุอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการทำงาน นายจ้างจะต้องเป็นผู้รับผิดชอบทั้งหมด

ไม่ว่าจะทำอาชีพไหน ก็ย่อมเกิดอุบัติเหตุระหว่างทำงานได้เสมอ แม้กระทั่งพนักงานออฟฟิศที่ดูเหมือนจะเซฟโซน แต่ถ้าวันนึงจู่ๆ คุณรีบไปทำงานแล้วถูกรถชนปัง! หรือโดนประตูลิฟท์หนีบ เราจะทำยังไงล่ะ? ด้วยเหตุนี้เองเราจึงต้องมีประกันสังคมไว้ก่อน เพื่อช่วยดูแลค่ารักษาพยาบาลของคุณครับ ไม่ว่าจะบาดเจ็บ ทุพพลภาพ หรือเสียชีวิต ผู้ประกันตนจะต้องได้รับผลประโยชน์จากการทำงานด้วย ว่าแล้วกองทุนเงินทดแทนคืออะไร แล้วจะคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลยังไงบ้าง ลองเช็กกองทุนเงินทดแทน 2563 กันเลย!

สิทธิประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทน

หลายคนอาจยังสงสัยว่า กองทุนเงินทดแทนคืออะไร เข้าใจง่ายนิดเดียวครับ! มันก็คือ กองทุนที่อยู่ภายใต้การดูแลของประกันสังคม  เพื่อให้ลูกจ้างได้รับเงินชดเชยกรณีเกิดอุบัติเหตุ เจ็บป่วย เสียชีวิตหรือสูญหายจากการทำงานโดยเฉพาะ  ซึ่งกองทุนเงินทดแทนจะเก็บเงินสบทบจากนายจ้างเพียงฝ่ายเดียว เราก็สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลกรณีบาดเจ็บจากการทำงานได้ตามกฎหมาย แล้วแต่กรณีดังนี้ครับ
1) หากลูกจ้างประสบอุบัติเหตุจากการทำงาน เบิกค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทน ได้ไม่เกิน 50,000 บาท
2) กรณีค่ารักษาพยาบาลเกิน 50,000 บาท ก็ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามจริงเพิ่มอีกไม่เกิน 100,000 บาท แต่จะต้องมีเงื่อนไขกำหนด ดังนี้

• บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายใน และต้องผ่าตัดทันที
• บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่ง และต้องผ่าตัดทันที
• บาดเจ็บอย่างรุนแรงของศีรษะ และต้องผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ
• บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท
• ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยาก ซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม
• ประสบอุบัติเหตุจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ความร้อน ความเย็น สารเคมี รังสี ไฟฟ้าหรือระเบิด จนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึกถึงหนังแท้ตั้งแต่ร้อยละ 25 ของพื้นที่ผิวของร่างกาย
• ประสบอุบัติเหตุอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นรุนแรงหรือเรื้อรัง

3) ถ้าค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายไม่เพียงพอข้างต้น ให้นายจ้างจ่ายเพิ่มเท่าที่จ่ายจริงอีก โดยรวมต้องข้อ 1 และ 2 ต้องไม่เกิน 300,000 บาท แต่ต้องเข้าเกณฑ์ที่กำหนดด้วย เช่น เป็นผู้ป่วยหนักที่พักรักษาตัว หรือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ เป็นต้น
4) แต่กรณีค่ารักษาพยาบาลไม่เพียงพออีก ก็ให้นายจ้างจ่ายตามจริง แต่รวมกันแล้วทั้งหมดไม่เกิน 500,000 บาท
5) หากค่ารักษาพยาบาลทุกกรณีไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายเพิ่มขึ้นอีก โดยรวมทุกข้อต้องไม่เกิน 1,000,000 บาท ยกเว้นกรณีลูกจ้างเข้ารักษาในสถาพยาบาลของรัฐตั้งแต่แรกจนสิ้นสุดการรักษา ให้นายจ้างจ่ายเพิ่มอีกไม่เกิน 2,000,000 บาท
สรุปให้เข้าใจง่ายๆ ก็คือ ถ้าเราประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยระหว่างทำงาน เราจะได้รับค่ารักษาพยาบาล ทั้งหมดไม่เกิน 2,000,000 บาท โดยกองทุนเงินทดแทนจะต่างกับประกันสังคมนะ เพราะกองทุนทดแทนจะดูแลกรณีบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยจาการทำงานเท่านั้น แต่สิทธิประกันสังคมจะดูแลค่ารักษาที่ไม่เกี่ยวข้องกับงาน แยกกันคนละส่วนครับ!!

แล้วค่าใช้จ่ายทางแพทย์ทั่วไป กองทุนเงินทดแทนดูแลยังไง?

นอกจากค่ารักษาพยาบาลทั่วไปแล้ว เรายังได้รับสิทธิกองทุนเงินทดแทนเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล และค่าบริการทั่วไปได้ แต่ต้องไม่เกินวันละ 1,300 บาทเท่านั้นนะ