* เลขที่บัตร ปชช./ต่างด้าว (Identity card no.) Show * คำนำหน้าชื่อ/Name Prefix * ชื่อ/First name * นามสกุล/Last name * วันเกิด/Birthday * เดือนเกิด/Month of birth * ปี พศ.เกิด/Year of birth (B.E.) * เพศ/Sex * หมู่เลือด/Blood group +/- * สถานะ/Status * เชื้อชาติ/Race * สัญชาติ/Nationality * ศาสนา/Religion ระดับการศึกษา/Education Level * อาชีพ/Occupation * กลุ่มผู้รับบริการ/Position ประเภทผู้ป่วย/Patient type ข้อมูลผู้ติดต่อ / Contact info* ชื่อบิดา/Father name นามสกุล/Father surname * ชื่อมารดา/Mother name นามสกุล/Mother surname ญาติที่ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน/Emergency contact info* ผู้ติดต่อ/Contact name * เกี่ยวข้องเป็น/Related to applicant as ที่อยู่ญาติ/ผู้ติดต่อได้ (Family Information)* เลขที่/Address หมู่/Moo ซอย/Soi ถนน/Road * จังหวัด/Province * อำเภอ/District * ตำบล/Sub-district * รหัสไปรษณีย์/Post code โทรศัพท์/Tel * มือถือ/Mobile ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน/Address* เลขที่/Address หมู่บ้าน/อาคาร (Building) หมู่/Moo ซอย/Soi ถนน/Road * จังหวัด/Province * อำเภอ/Auphur * ตำบล/District * รหัสไปรษณีย์/Post code โทรศัพท์/Tel * มือถือ/Mobile * ที่อยู่ปัจจุบัน/ Present address* เลขที่/Address หมู่บ้าน/อาคาร(Building) หมู่/Moo ซอย/Soi ถนน/Road * จังหวัด/Province * อำเภอ/Amphur * ตำบล/District * รหัสไปรษณีย์/Post code โทรศัพท์/Tel * มือถือ/Mobile |