การวางแผนครอบครัว (Family planning) หมายถึง การที่คู่สมรสหรือบุคคลวางแผนไว้ล่วงหน้าเพื่อให้มีการตั้งครรภ์ขณะที่มีความพร้อมทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม Show การคุมกำเนิด (Contraception) หมายถึง การป้องกันการตั้งครรภ์ โดยแบ่งออกเป็น
การประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด (Efficacy of contraception)วิธีที่ใช้ในการประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด คือ Pearl index เป็นการติดตามระยะยาวดูการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นหลังใช้วิธีการคุมกำเนิดใดๆ โดยคำนวณออกมาเป็นอัตราการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเมื่อสตรี 100 คนใช้วิธีคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เป็นเวลา 1 ปี Pearl index (100 woman-years) \= จำนวนการตั้งครรภ์ทั้งหมด x 1200 / จำนวนเดือนทั้งหมดของการคุมกำเนิด โดยแต่ละวิธีคุมกำเนิดจะแสดงผลออกมาสองค่าคือกรณี perfect use และกรณี typical use Perfect use เป็นการบอกประสิทธิภาพสูงสุดของการคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เน้นเฉพาะการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นขณะใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างถูกต้องเท่านั้น ในขณะที่ Typical use เป็นการบอกความสามารถในการตั้งครรภ์ที่เกิดจากทั้งตัววิธีคุมกำเนิดเองและความผิดพลาดที่เกิดจากผู้ใช้ด้วย สามารถสรุปประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดวิธีต่างๆ ได้ดังตาราง (1) วิธีการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ใน 1 ปี (%) Typical use Perfect use ถุงยางอนามัย 15 2 ยาเม็ดคุมกำเนิด 8 0.3 ยาฉีดคุมกำเนิด 0.3 0.3 ยาฝังคุมกำเนิด 0.3 0.17 การใส่ห่วงคุมกำเนิด 0.8 0.6 การทำหมันหญิง 0.4 0.4 การทำหมันหญิง(Female sterilization) การทำหมันถือเป็นการคุมกำเนิดถาวร เหมาะสำหรับผู้ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการทำหมันหญิง เป็นการทำให้ท่อนำไข่อุดตันโดยวิธีการผูกและตัด, จี้ไฟฟ้า, วงแหวนพลาสติกรัด หรือคลิปหนีบ เป็นต้น หลังทำจะเป็นหมันเลยในทันที เนื่องจากอสุจิของฝ่ายชายไม่สามารถมาเจอกับไข่ของฝ่ายหญิงได้ สามารถแบ่งประเภทของการทำหมันหญิงออกเป็น 1. หมันเปียก เป็นการทำหมันภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร โดยมักนิยมทำในช่วง 2-3 วันแรกหลังคลอดบุตร เนื่องจากมดลูกยังมีขนาดโตเหนืออุ้งเชิงกรานในระดับใกล้ๆ สะดือ ทำให้สามารถลงแผลเล็กๆ ใต้สะดือ เข้าไปหาท่อนำไข่ทั้งสองข้างได้ง่าย ส่วนคนที่ผ่าตัดคลอด (cesarean section) แพทย์จะทำหมันไปพร้อมกันเลย 2. หมันแห้ง เป็นการทำหมันในช่วงที่ไม่ใช่ 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร มดลูกจะมีขนาดปกติอยู่ในบริเวณอุ้งเชิงกราน จึงหาท่อนำไข่ได้ยากกว่าหลังคลอดบุตร ซึ่งสามารถทำได้ 3 วิธีได้แก่
เทคนิคการทำหมันกรณีเปิดหน้าท้อง
รูปที่ 1 แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Pomeroy
รูปที่ 2 แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Parkland รูปที่ 3 แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Irving
รูปที่ 4 แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Uchida เทคนิคการทำหมันกรณีผ่าตัดผ่านกล้อง
รูปที่ 5 แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วย Falope ring ถุงยางอนามัยชาย(Male condom) ถุงยางอนามัยถือเป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพวิธีหนึ่งเมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) โดยพบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 2% แต่โดยทั่วไปจากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงถึง 15% ซึ่งสาเหตุน่าจะเกิดจากการใช้ถุงยางไม่ถูกวิธี ใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือเกิดการแตกรั่วของถุงยางอนามัย ข้อดีของถุงยางอนามัยนอกเหนือจากการคุมกำเนิดคือ สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น หนองใน, ซิฟิลิส, เริม, ไวรัสตับอักเสบบี, ไวรัสเอชพีวี (HPV) และไวรัสเอชไอวี (HIV) เป็นต้น ถุงยางอนามัยชายมีอยู่ 3 ชนิด ได้แก่
การหล่อลื่นด้วยยาฆ่าอสุจิ (spermicide) จะสามารถช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดได้ เพราะหากเกิดถุงยางแตกรั่วก็ยังมียาฆ่าอสุจิอยู่ แต่ประสิทธิภาพในการป้องกันเอชไอวีจะลดลง เนื่องจากยาฆ่าอสุจิเพิ่มการเกิดแผลที่ช่องคลอดได้บ่อยขึ้น ดังนั้นถ้าใช้ถุงยางอนามัยเพื่อหวังผลในด้านการป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ด้วยนั้นก็ไม่ควรใช้ร่วมกับยาฆ่าอสุจิ โดยทั่วไปถุงยางอนามัยมีโอกาสรั่ว หลุด หรือฉีกขาดขณะร่วมเพศได้ 3% ซึ่งสามารถลดการเกิดโดยการใช้สารหล่อลื่นเพื่อลดการเสียดสีขณะมีเพศสัมพันธ์ แต่ต้องเลือกใช้ให้เหมาะสมกับชนิดของถุงยางอนามัยด้วย กรณีที่พบถุงยางมีรอยรั่วหรือฉีกขาดภายหลังจากใช้งาน ฝ่ายหญิงควรคุมกำเนิดฉุกเฉินร่วมด้วย เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ (จะกล่าวต่อไปในหัวข้อการคุมกำเนิดฉุกเฉิน) วิธีการใช้ถุงยางอนามัยชายถุงยางอนามัยมี 13 ขนาด (ความกว้างของถุงยางที่คลี่แบนราบกับพื้น 44-56 มิลลิเมตร) แต่ที่มีขายทั่วไปในประเทศไทยจะมีขนาด 49 และ 52 มิลลิเมตร ควรเลือกใช้ขนาดที่เหมาะสมกับตัวเอง เพื่อไม่ให้คับหรือหลวมเกินไป ซึ่งอาจเลื่อนหลุดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ ก่อนใช้ต้องตรวจดูด้วยสายตาว่าบรรจุภัณฑ์อยู่ในสภาพดี ไม่มีรอยแตกรั่ว และดูวันหมดอายุด้วย การใส่ถุงยางอนามัยชาย
การถอดถุงยางอนามัย
ถุงยางอนามัยผลิตมาเพื่อใช้งานเพียงครั้งเดียวเท่านั้น ห้ามใช้ซ้ำ เนื่องจากถุงยางที่ใช้แล้วจะมีประสิทธิภาพลดลง เกิดการฉีกขาดได้ง่าย นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใส่ 2 ชั้น เนื่องจากถุงยางจะเกิดการเสียดสีกันทำให้ฉีกขาดได้ง่ายขึ้น และมีโอกาสที่ถุงยางจะหลุดเข้าไปในช่องคลอดของฝ่ายหญิงได้สูงขึ้น ยาเม็ดคุมกำเนิด(Oral contraceptive pills) เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้มากวิธีหนึ่ง เมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) พบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 0.3% แต่จากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้ถึง 8% อาจมีสาเหตุจากการลืมรับประทาน หรือรับประทานไม่ถูกต้อง ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ คือ
1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนรวมกันในเม็ดเดียว เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้กันมาก มีมากมายหลายร้อยยี่ห้อที่วางขายตามท้องตลาด มีทั้งที่มีส่วนประกอบเหมือนกันและต่างกัน ความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อจะอยู่ที่ชนิดและขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจน และชนิดของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่เป็นส่วนประกอบ ดังจะกล่าวถึงต่อไป เอสโตรเจน ที่ใช้ในยาคุมกำเนิดมี 3 ชนิด ได้แก่
โปรเจสโตรเจน ที่นำมาใช้ในยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นสารสังเคราะห์ให้มีคุณสมบัติคล้ายฮอร์โมน โปรเจสเตอโรน มีมากมายหลายชนิด แบ่งออกเป็นกลุ่มดังแสดงในตารางที่ 1 ชนิดของโปรเจสโตรเจนในยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นอีกปัจจัยที่ทำให้เกิดความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อ ตารางที่ 1 แสดงการแบ่งกลุ่มของโปรเจสโตรเจน (6) progesterone derivative 19-nor-testosterone 17-a-spironolactone Medroxyprogesterone acetate Nomegestrol acetate Cyproterone acetate Chlormadinone acetate Norethindrone Norethynodrel Lynestrenol Levonorgestrel Desogestrel Gestodene Norgestimate Dienogest Drospirenone ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ยังแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ
กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด
ข้อห้ามใช้ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (7)
วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกในช่วงวันที่ 1-5 ของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันของทุกวัน โดยควรรับประทานก่อนนอน วิธีการรับประทานยาในกรณียาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเท่ากันทุกเม็ด
กรณีที่ลืมรับประทานยา 1 เม็ดให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้และรับประทานเม็ดต่อไปเช่นเดิม (ในวันนั้นจึงได้รับประทานยาทั้งหมด 2 เม็ด) หากลืมรับประทาน 2 เม็ดในสัปดาห์ที่ 1-2 ให้รับประทานยา 2 เม็ดทันทีที่นึกได้ และรับประทานอีก 2 เม็ดในวันถัดไป จากนั้นรับประทานยาตามปกติ และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย หากลืมรับประทานยา 2 เม็ดใน สัปดาห์ที่ 3 หรือลืมรับประทานยา 3 เม็ด ให้ทิ้งยาแผงเดิม และเริ่มรับประทานยาแผงใหม่ได้เลยในวันนั้น และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย กรณีที่ลืมรับประทานยาเม็ดที่ไม่ใช่ฮอร์โมน ในยาแผงแบบ 28 เม็ด ให้ข้ามวันที่ลืมรับประทานไปได้ และรับประทานเม็ดต่อไปตามปกติ ประโยชน์ที่มากกว่าการคุมกำเนิด (non-contraceptive benefit) (8) ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมยังมีประโยชน์ที่นอกเหนือจากการคุมกำเนิดอีกหลายอย่าง บ่อยครั้งเอามาใช้เพื่อการรักษาด้วย ได้แก่
ผลข้างเคียงของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
2. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills หรือ minipill)เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีแค่โปรเจสเตอโรนเป็นส่วนประกอบเท่านั้น ไม่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดจะลดลงเมื่อเทียบกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ เลือดออกกะปริดกะปรอย จึงเหมาะที่จะใช้ในการคุมกำเนิดเฉพาะในรายที่มีข้อห้ามใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน รวมทั้งในสตรีให้นมบุตร เพราะไม่กดการสร้างและหลั่งน้ำนม กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด
วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยวจะมี 28 เม็ดใน 1 แผง และทุกเม็ดจะเป็นฮอร์โมน การเริ่มยาแผงแรก ให้เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกภายใน 5 วันแรกของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันจนหมดแผง แล้วทานยาแผงต่อไปทันที ไม่ต้องเว้น แม้จะมีประจำเดือนก็ตาม ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ต้องทานตรงเวลา จะทานช้าไปได้เป็นชั่วโมง (ขึ้นกับยี่ห้อของยา เช่น Exluton ทานช้าได้ไม่เกิน 3 ชั่วโมง และ Cerazette ทานช้าได้ไม่เกิน 12 ชั่วโมง) กรณีที่ทานช้าไป ให้กินยาเม็ดที่ลืมกินในทันที หลังจากนั้นกินยาเม็ดต่อไปตามปกติ ใช้ถุงยางหรืองดเว้นการมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลา 48 ชั่วโมง 3. ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)ใช้เฉพาะกรณีฉุกเฉินเท่านั้น ได้แก่ สตรีที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรา, มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน หรือกรณีใช้วิธีคุมกำเนิดอยู่แต่เกิดความผิดพลาด เช่น ถุงยางอนามัยแตกรั่ว, ลืมกินยาเม็ดคุมกำเนิด, ลืมฉีดยาคุมกำเนิดตามกำหนด เป็นต้น ไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีคุมกำเนิดระยะยาว เนื่องจากการคุมกำเนิดแบบอื่นๆ มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยมากกว่า ยาที่นำมาใช้เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่
แผ่นแปะคุมกำเนิด(Transdermal patch) เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (แต่ในกรณีที่ผู้ใช้มีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม พบว่าประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยแผ่นแปะคุมกำเนิดจะด้อยกว่ายารับประทาน) (12) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาได้ แต่ใช้วิธีแปะแทน โดยหนึ่งแผ่นออกฤทธิ์ได้นาน 7 วัน แผ่นแปะที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Ortho EVRA patch มีขนาด 20 ตารางเซนติเมตร ประกอบด้วยฮอร์โมน 2 ชนิด คือ Ethinyl estradiol 750 ไมโครกรัม และ Norelgestromin 6 มิลลิกรัม (โดยจะหลั่งฮอร์โมน และดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดอย่างต่อเนื่องในขนาด Ethinyl estradiol 20 ไมโครกรัม/วัน และ Norelgestromin 150 ไมโครกรัม/วัน นาน 7 วัน แต่ความจริงแล้วผลิตมาให้สามารถหลั่งฮอร์โมนเพียงพอสำหรับยับยั้งการตกไข่ได้นานถึง 9 วัน) (13) วิธีการใช้แผ่นแปะคุมกำเนิดแผ่นแปะคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมีแผ่นแปะผิวหนังอยู่ 3 แผ่น แต่ละแผ่นจะออกฤทธิ์ได้นาน 1 สัปดาห์ ใช้ต่อเนื่องสัปดาห์ละ 1 แผ่นเป็นเวลา 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) จากนั้นเริ่มกล่องใหม่ ในระหว่างที่ใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ เช่น อาบน้ำ, ว่ายน้ำ, ออกกำลังกาย, อบซาวน่า, เข้าห้องเย็นจัด เป็นต้น โดยไม่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยา ถ้าไม่เกิดการหลุดลอกออกของแผ่นแปะคุมกำเนิด บริเวณที่เหมาะสมในการแปะแผ่นคุมกำเนิด คือ ผิวหนังที่สะอาดและแห้ง สำหรับตำแหน่งที่แปะแนะนำบริเวณสะโพก, หน้าท้อง, ต้นแขนด้านนอก หรือแผ่นหลังช่วงบน และควรหลีกเลี่ยงการแปะบริเวณหน้าอก, บริเวณที่มีการอับเสบของผิวหนังหรือมีบาดแผล เมื่อแปะแล้วควรกดไว้ประมาณ 10 วินาทีเพื่อให้แน่ใจว่าแนบสนิทกับผิวหนังแล้ว และควรตรวจดูทุกวันว่าแผ่นยังติดดีอยู่ ไม่หลุดลอก กรณีที่แผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไม่เกิน 24 ชั่วโมง ให้ลองใช้แผ่นเดิมแปะที่ผิวหนังในตำแหน่งเดิมก่อน ถ้าไม่ติดผิวหนังแล้วควรเปลี่ยนแผ่นใหม่ ไม่แนะนำให้ใช้อุปกรณ์อื่นมาปิดทับ หรือพันทับเพื่อไม่ให้แผ่นหลุด ไม่จำเป็นต้องคุมกำเนิดอื่นเพิ่ม เนื่องจากยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ดีอยู่ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย แต่ถ้าแผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไปนานกว่า 24 ชั่วโมงหรือไม่แน่ใจเวลาที่แน่นอน ให้แปะแผ่นใหม่และเริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย (นับเป็นยาแผ่นแรกของรอบการใช้ยา เสมือนการขึ้นรอบใหม่) และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน (back-up contraception) เช่น ใส่ถุงยางอนามัย เป็นต้น กรณีลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิด ยิ่งลืมหลายวัน โอกาสเกิดการตกไข่ยิ่งมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามแผ่นแปะคุมกำเนิดจะหลั่งฮอร์โมนเพียงพอที่จะยับยั้งการตกไข่ได้นาน 9 วัน นั้นคือ สามารถเปลี่ยนแผ่นใหม่ช้าไปได้แต่ไม่ควรเกิน 48 ชั่วโมง โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด ดังนั้นหากลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิดน้อยกว่า 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย แต่กรณีที่ลืมเปลี่ยนแผ่นใหม่นานเกิน 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และให้เริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน ผลข้างเคียงของแผ่นแปะคุมกำเนิด อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อย, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง ภายใน 3 เดือน อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับแผ่นแปะคุมกำเนิด คือ อาการทางผิวหนังตรงตำแหน่งที่แปะ เช่น อาการคัน ซึ่งมักทุเลาเองใน 3-4 วัน วงแหวนคุมกำเนิด(Vaginal ring) เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ไม่ต้องแปะทุกสัปดาห์ ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาหรือลืมแปะได้ โดยหนึ่งวงแหวนออกฤทธิ์ได้นานถึง 21 วัน (3 สัปดาห์) วงแหวนคุมกำเนิดที่มีใช้ในปัจจุบันคือ NuvaRing เป็นวงแหวนพลาสติก โปร่งใส ไม่มีสี นุ่มและยืดหยุ่นได้ดี ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 54 มิลลิเมตร และตัววงแหวนมีความหนา 4 มิลลิเมตร ภายในตัววงแหวนจะบรรจุด้วยฮอร์โมน Ethinyl estradiol 2.7 มิลลิกรัมและ Etonogestrel 11.7 มิลลิกรัม ใช้ใส่ในช่องคลอด วงแหวนจะหลั่งฮอร์โมน Ethinyl estradiol ในขนาด 15 ไมโครกรัม/วัน และ Etonogestrel 120 ไมโครกรัม/วัน อย่างต่อเนื่องนาน 21 วัน (14) แต่ความจริงแล้วในวงแหวนจะบรรจุฮอร์โมนเพียงพอที่จะคงอยู่ต่อได้ถึง 14 วัน (15) ดังนั้นในรายที่ไม่ต้องการมีรอบเดือนสามารถใส่วงแหวนคุมกำเนิดต่อเนื่อง 4 สัปดาห์จากนั้นเปลี่ยนใส่อันใหม่ต่อทันที วิธีการใช้วงแหวนคุมกำเนิดวงแหวนคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมี 1 วงแหวน ออกฤทธิ์ได้นาน 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) แล้วจึงเริ่มวงแหวนถัดไป ให้เริ่มใส่วงแหวนคุมกำเนิดใน 1-5 วันแรกของรอบเดือน โดยใน 7 วันแรกของการใช้วงแหวนครั้งแรกจะยังไม่ป้องกันการตั้งครรภ์ในทันที ดังนั้นหากจะมีเพศสัมพันธ์ในช่วงนี้ต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วย แต่หากเคยคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นมาก่อน ให้เริ่มในวันที่กำหนดเริ่มยาเดิมต่อได้เลย เช่น วันที่ต้องเริ่มกินยาแผงใหม่, วันนัดฉีดยาเข็มถัดไป, วันนัดถอดห่วงคุมกำเนิด, วันนัดเอายาฝังออก เป็นต้น การใส่วงแหวนคุมกำเนิด ในขั้นแรกล้างมือให้สะอาด ฉีกซองและหยิบวงแหวนออกมา ผู้ใส่อาจอยู่ในท่านั่งยองๆ, นอนหงายชันขาทั้งสองข้าง หรือในท่ายืนยกขาขึ้นหนึ่งข้าง (ดังรูปที่ 1) จากนั้นบีบวงแหวนเข้าหากันด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ เพื่อลดเส้นผ่านศูนย์กลางของวงแหวน (ดังรูปที่ 2) แล้วค่อยๆ สอด วงแหวนเข้าไปในช่องคลอด แล้วใช้นิ้วชี้ดันวงแหวนเข้าไปให้สุดนิ้ว วงแหวนจะอยู่ตำแหน่งใดก็ได้ในช่องคลอด ไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด เมื่อใส่วงแหวนเข้าไปแล้วสตรีส่วนใหญ่จะไม่รู้สึกว่ามีวงแหวนอยู่ในช่องคลอด หากรู้สึกไม่สบายในช่องคลอด สาเหตุอาจเกิดจากวงแหวนคุมกำเนิดอยู่ไม่ลึกพอ ให้ลองใส่นิ้วแล้วดันเข้าไปให้ลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้ รูปที่ 1 แสดงท่าในการใส่วงแหวนคุมกำเนิด รูปที่ 2 แสดงการบีบวงแหวนคุมกำเนิดก่อนใส่เข้าไปในช่องคลอด ในขณะที่ใส่วงแหวนคุมกำเนิด สามารถใช้ยาสอดเพื่อรักษาการติดเชื้อในช่องคลอด หรือใช้แผ่นอนามัยแบบสอดได้ โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพของวงแหวนคุมกำเนิด รวมทั้งการมีเพศสัมพันธ์ สามารถมีได้โดยไม่จำเป็นต้องถอดวงแหวนออก ในกรณีที่ถอดวงแหวนออกควรใส่กลับภายใน 3 ชั่วโมง จึงจะไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด โดยให้ล้างวงแหวนให้สะอาดก่อนทำการใส่กลับ แต่อย่าล้างด้วยน้ำร้อน แต่ถ้าถอดออกมานานเกิน 3 ชั่วโมง แม้จะใส่กลับในทันที ก็ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน ในการถอดวงแหวนคุมกำเนิด ควรล้างมือให้สะอาด อยู่ในท่าเหมือนตอนใส่วงแหวนคุมกำเนิด จากนั้นใช้นิ้วชี้สอดเข้าไปในช่องคลอด แล้วเกี่ยวขอบของวงแหวน และทำการดึงวงแหวนออกมา ผลข้างเคียงของวงแหวนคุมกำเนิดอาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง หลังใช้ 1-2 เดือน อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับวงแหวนคุมกำเนิด เช่น เกิดการระคายเคืองช่องคลอด มีตกขาวมากขึ้นได้ ยาฉีดคุมกำเนิด(Injectable contraception) เป็นวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวแบบหนึ่ง โดยทำการฉีดฮอร์โมนเข้ากล้ามเนื้อ เป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.3% ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมรับประทานยา เพียงแต่ต้องฉีดยาคุมกำเนิดเข็มถัดไปตามนัดหมาย (ขึ้นกับชนิดของยาคุม ดังจะกล่าวต่อไป) จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) หมายถึงการคุมกำเนิดที่ใช้ในความถี่ที่น้อยกว่าเดือนละครั้ง ได้แก่ ยาฉีดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว, ยาฝังคุมกำเนิด และห่วงคุมกำเนิด เป็นต้น ยาฉีดคุมกำเนิดมี 2 ประเภท คือ
กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด
ผลข้างเคียงของยาฉีดคุมกำเนิด ในที่นี้จะกล่าวถึงกรณียาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว สำหรับยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม อาการข้างเคียงที่พบจะคล้ายกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
วิธีการฉีดยาคุมกำเนิดกรณีเริ่มฉีดเข็มแรก ให้เริ่มฉีดภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน จากนั้นให้ฉีดตามนัดหมาย (ทุก 12 สัปดาห์กรณี DMPA, ทุก 8 สัปดาห์ กรณี NET-EN และทุก 4 สัปดาห์กรณีใช้ยาฉีดชนิดฮอร์โมนรวม) แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยใน 7 วันแรกหลังฉีดยาคุมกำเนิดเข็มแรก ตำแหน่งที่ฉีดยาโดยปกติคือ กล้ามเนื้อบริเวณต้นแขนหรือสะโพก หลักการที่สำคัญอย่างมากของการฉีดยาคุมกำเนิดคือ หลังจากฉีดยาเสร็จแล้วไม่ควรคลึงบริเวณที่ฉีดยา เพราะจะทำให้ตัวยาแตกออกและถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว ทำให้มีระดับยาเหลือไม่เพียงพอที่จะป้องกันการตั้งครรภ์ได้จนครบกำหนดเวลาในการฉีดเข็มถัดไป ยาฝังคุมกำเนิด(Implant contraception) จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) ที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง เทียบเท่ากับการทำหมันหญิง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.17% คุมกำเนิดโดยการฝังหลอดยาที่ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินแท่งเล็กๆ เข้าไปใต้ผิวหนังบริเวณท้องแขนด้านที่ไม่ถนัด ฮอร์โมนจากแท่งยาจะค่อยๆ ซึมออกมาเข้าสู่ร่างกายทีละน้อย เมื่อครบกำหนดต้องเอาหลอดยาเดิมออก เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติสลายไปได้เอง ในอดีตยาฝังคุมกำเนิดจะมีทั้งหมด 6 หลอด (Norplant-6) ออกฤทธิ์นาน 5 ปี ซึ่งปัจจุบันไม่ใช้แล้ว เนื่องจากมีการพัฒนายาใหม่ที่ง่ายและสะดวกขึ้น และจำนวนหลอดยาน้อยลง ปัจจุบันยาฝังคุมกำเนิดที่มีใช้กันอยู่ คือ
รูปที่ 1 แสดงหลอดยา 2 หลอดและ trocar สำหรับฝังยา jadelle
ก. ข. รูปที่ 2 แสดงหลอดยา 1 หลอดและ trocar สำหรับฝังยาของ implanon (ก) และ implanon NXT ที่มีหลอดยาบรรจุพร้อมใช้งาน (ข) กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด
ผลข้างเคียงของยาฝังคุมกำเนิด
วิธีการฝังยาคุมกำเนิดกรณีเริ่มฝังยาคุมกำเนิดหลอดแรก ให้ฝังยาภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน และแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยก่อนใน 7 วันแรกหลังการฝังยา โดยจะทำการฝังยาเข้าใต้ผิวหนัง บริเวณท้องแขนของแขนข้างที่ไม่ถนัด สิ่งสำคัญที่สุดคือการฝังใต้ผิวหนัง ห้ามฝังลึกเกินไป ดังนั้นเมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ถ้าฝังได้ถูกต้อง จะต้องสามารถคลำหลอดยาได้ว่าอยู่ตำแหน่งใด (ง่ายเวลาเอาออกด้วย เพราะถ้าคลำไม่ได้หลอดยา ให้รู้เลยว่าจะไม่สามารถระบุตำแหน่งที่จะเอายาออกได้เลย) ให้นอนหงายโดยให้กางแขนข้างที่ไม่ถนัดออกให้เห็นบริเวณท้องแขน และงอข้อศอกและหงายฝ่ามือวางข้างศีรษะ (ดังรูปที่ 3) หาตำแหน่งที่จะทำการฝังยาคือ ท้องแขนด้านในเหนือ medial epicondyle ของ humerus ขึ้นไป 8-10 เซนติเมตร (3-4 นิ้ว) หลีกเลี่ยงการฝังยาเข้าไปในตำแหน่งร่องระหว่างกล้ามเนื้อ biceps และ triceps เพราะเป็นที่อยู่ของเส้นเลือดใหญ่และเส้นประสาท แม้ว่าจะอยู่ลึกกว่าชั้นใต้ผิวหนัง แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงตำแหน่งนี้ก่อน รูปที่ 3 รูปที่ 4 จุดตำแหน่งที่จะทำการฝังยา (Insertion site) และตำแหน่งที่จะบ่งบอกทิศทางในการจะดัน trocar ไป (Guiding mark) ห่างออกไปจากจุดแรก 2-3 เซนติเมตร (ดังรูปที่ 4) จากนั้นทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการฝังยา และทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด ให้ครอบคลุมตลอดทางที่จะแทง trocar ผ่าน แล้วจึงทำการฝังยา ซึ่งวิธีการขึ้นกับชนิดของยาฝังคุมกำเนิด ได้แก่ – กรณี Jadelle ตัว trocar ของ jadelle เองจะมีเส้นบอกระยะอยู่ 2 เส้น (ดังรูปที่ 5) โดยเส้นที่ 1 จะเป็นตัวบอกตำแหน่งสุดที่จะใส่ trocar เข้าไปใต้ผิวหนัง ก่อนที่จะทำการบรรจุหลอดยาแต่ละหลอด ส่วนเส้นที่ 2 จะบอกตำแหน่งที่จะถอย trocar ออกมาหลังจากฝังยาหลอดแรกเสร็จแล้ว ก่อนฝังยาหลอดต่อไป เริ่มแรกให้ใส่ plunger เข้าไปใน trocar แล้วทำการแทงผิวหนังตรงจุด insertion site เมื่อแทงผ่านผิวหนังแล้วให้ยกปลาย trocar ขึ้นและดันราบไปกับผิวหนัง โดยดึงให้ผิวหนังยกขึ้น (ดังรูปที่ 6) เพื่อไม่ให้ฝังยาลึกเกินไป และไปตามแนวของจุด guiding mark จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 จึงดึง plunger ออก และทำการใส่ยาหลอดแรกเข้าไป แล้วใส่ pluger เข้าไปจนรู้สึกชนหลอดยา จากนั้นทำการถอย trocar ออกมาในขณะที่จับ plunger ให้อยู่ตำแหน่งเดิม ถอยจนถึงเส้นบอกระยะที่ 2 ซึ่งเมื่อถึงจุดนี้ หลอดยามักจะหลุดออกจาก trocar แล้ว อาจตรวจดูโดยการคลำจะพบหลอดยาอยู่ในตำแหน่งที่ฝัง จากนั้นทำการฝังยาหลอดที่สอง โดยเอียง trocar และแทงไปข้างๆ หลอดเดิม (คล้ายตัว V) (ดังรูปที่ 7) เมื่อฝังหลอดยาทั้งสองหลอด รูปที่ 5 รูปที่ 6 แสดงวิธีการแทง trocar เข้าใต้ผิวหนัง รูปที่ 7 แล้ว ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ 5 มิลลิเมตรห่างจาก insertion site เพื่อป้องกันการหลุดออกของหลอดยา – กรณี Implanon NXT แกะตัวอุปกรณ์ออกมา และดึงปลอกหุ้มตัวเข็มออก ใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือดึงผิวหนังตรงตำแหน่ง insertion site ให้ตึง จากนั้นแทงเข็มลงไปให้ทำมุม 30 กับผิวหนัง เมื่อผ่านผิวหนังแล้ว ลดอุปกรณ์ลงในแนวราบ กระดกปลายเข็มขึ้นให้ผิวหนังยกขึ้น แล้วดันเข็มขนานกับผิวหนังจนสุด ค้างอุปกรณ์ไว้ตำแหน่งเดิม แล้วดันตัวสไลด์สีม่วงลงมาจนสุด (ดังรูปที่ 9) ตัวเข็มจะถูกดึงกลับเข้าตัวอุปกรณ์ และหลอดยาจะหลุดอยู่ใต้ผิวหนัง รูปที่ 9 แสดงการใส่ implanon NXT เมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน วิธีการถอดยาฝังคุมกำเนิด คลำตำแหน่งของหลอดยา แล้วทำความสะอาดผิวหนังบริเวณดังกล่าว จากนั้นทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด จากนั้นใช้มีดกรีดผิวหนังตรงตำแหน่งปลายสุดของหลอดยา (วิธีง่ายๆ คือการกดปลายหลอดยาส่วนต้นแล้วดันขึ้น ทำให้ปลายอีกด้านนูนขึ้นมาให้เห็น) โดยลงแผลเล็กๆ เท่าขนาดของหลอดยาก็พอ (2 มิลลิเมตร) แล้วทำการดันปลายอีกข้างของหลอดยาให้หลอดยาโผล่พ้นรอยแผล แล้วทำการดึงหลอดยาออกมา ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยยาฝังต่อ สามารถทำการฝังผ่านรอยเดิมได้เลย หลังถอดยาฝังแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน เมื่อถอดยาฝังคุมกำเนิดออก ภาวะเจริญพันธุ์จะกลับมาทันที ห่วงคุมกำเนิด(Intrauterine contraceptive device) ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device – IUD) จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) เป็นการใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ขนาดเล็กเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อออกฤทธิ์ในการป้องกันการตั้งครรภ์ โดยกลไกป้องกันการตั้งครรภ์ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิดที่ใช้ ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.6% และสามารถกลับมาตั้งครรภ์ได้ทันทีหลังจากทำการถอดห่วงคุมกำเนิด ห่วงคุมกำเนิด แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่
รูปที่ 1 รูปที่ 2
2.1 ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยทองแดง (Copper IUD) ที่รู้จักกัน ได้แก่ copper T 380A ที่มีรูปร่างเป็นตัว T มีอายุการใช้งาน 10 ปี (ในปัจจุบันไม่มีในประเทศไทยแล้ว) และ multiload 375A ที่มีรูปร่างเป็นก้างปลา มีอายุการใช้งาน 5 ปี 2.2 ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยฮอร์โมน (Hormonal IUD) ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Levonorgestrel IUD (LNG-20 : Mirena) มีอายุการใช้งาน 5 ปี เป็นห่วงที่มี Levonorgestrel เคลือบอยู่ในขนาด 52 มิลลิกรัม และหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 20 ไมโครกรัมต่อวัน มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง เป็นกลไกเสริมในการป้องกันการตั้งครรภ์ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีผลให้เลือดประจำเดือนมาน้อยลงด้วย และพบว่า 16% จะไม่มีรอบเดือนมาหลังจากใส่ไป 1 ปี แต่บางรายมีเลือดออกกะปริดกะปรอยได้ในช่วง 3-6 เดือนแรก รูปที่ 3 แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิดต่างๆ ได้แก่ Mirena, Copper T และ Multiload กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด
ข้อห้ามในการใส่ห่วงคุมกำเนิด
ผลข้างเคียงของการใส่ห่วงคุมกำเนิด (23)
วิธีการใส่ห่วงคุมกำเนิดเวลาที่เหมาะสมในการใส่ห่วงคุมกำเนิดคือ วันสุดท้ายของการมีประจำเดือนหรือวันถัดไป เพื่อลดโอกาสการใส่ห่วงในขณะที่ตั้งครรภ์อยู่ โดยเรียกการใส่ห่วงช่วงเวลาที่ไม่ใช่ตามหลังการแท้งหรือการคลอดบุตรว่า interval insertion ขั้นตอนการใส่ห่วงคุมกำเนิด ได้แก่
รูปที่ 4 แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิด multiload ที่อยู่ใน introducer tube วิธีการถอดห่วงคุมกำเนิดทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด แนะนำให้ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกด้วยทุกครั้งในขั้นตอนการถอดห่วงคุมกำเนิดเพื่อให้ uterine cavity อยู่ในแนวตรง ลดความเสี่ยงของการเกิดการฉีกขาดของส่วนแขนของห่วงในขณะดึงออก โดยใช้ forceps จับหางห่วงทั้งสองเส้นที่ตำแหน่งชิดกับปากมดลูกที่สุด แล้วจึงค่อยๆ ทำการดึงห่วงออกมา ทำการตรวจห่วงว่าครบทุกส่วนหรือไม่เสมอ ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยห่วงคุมกำเนิดต่อ สามารถทำการใส่ห่วงใหม่ต่อได้เลย การคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ(Natural family planning method) เป็นวิธีการป้องกันการตั้งครรภ์แบบธรรมชาติ โดยไม่ใช้อุปกรณ์หรือฮอร์โมนใดๆ ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ถ้าทำได้อย่างถูกต้อง พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ 3% แต่ถ้าทำได้ไม่ถูกต้องพบมีโอกาสตั้งครรภ์ได้สูงถึง 85% ซึ่งเทียบเท่ากับการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน การหลั่งนอกช่องคลอด (Coitus interruptus หรือ withdrawal method)เป็นวิธีการคุมกำเนิดโดยฝ่ายชายจะถอนอวัยวะเพศออกจากช่องคลอดของฝ่ายหญิงก่อนที่จะถึงจุดสุดยอด และหลั่งน้ำอสุจิออกมาภายนอกช่องคลอดของฝ่ายหญิงแทน โดยไม่ให้น้ำอสุจิเปื้อนบริเวณปากช่องคลอด เป็นวิธีที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงอยู่ ประมาณ 4-27% เนื่องจากในระหว่างที่มีเพศสัมพันธ์อาจมีเชื้ออสุจิออกมากับสารคัดหลั่งของฝ่ายชายได้บ้าง หรืออาจถอนอวัยวะเพศไม่ทัน ทำให้มีการหลั่งน้ำอสุจิออกไปบางส่วน หรือแม้แต่การหลั่งน้ำอสุจิบริเวณปากช่องคลอดก็พบว่าเชื้อสามารถว่ายผ่านสารคัดหลั่งเข้าไปในช่องคลอดได้ การกำหนดระยะปลอดภัย (Fertility awareness)เป็นการหาช่วงเวลาที่ไม่ปลอดภัย ที่จะมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูง (fertile period) ซึ่งก็คือช่วงเวลาที่ไข่ตก แล้วงดการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาดังกล่าว (periodic abstinence) มีหลายวิธีที่นำมาใช้ในการหาช่วงเวลาดังกล่าว ได้แก่
ในกรณีที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอก็จะคำนวณได้ไม่ยาก เช่น กรณีรอบเดือนมาทุกๆ 28 วัน วันตกไข่คือช่วงวันที่ 12-16 นับจากวันแรกของประจำเดือน เมื่อไข่ตกแล้วจะมีชีวิตอยู่อีก 1 วัน โอกาสเกิดการตั้งครรภ์จึงเพิ่มเป็นวันที่ 12-17 และจากการที่อสุจิมีชีวิตอยู่ได้ 3 วัน ดังนั้นช่วงไม่ปลอดภัยจึงเพิ่มเป็นวันที่ 9-17 นับจากวันแรกของประจำเดือน ถ้ารอบเดือนมาทุกๆ 30 วัน ช่วงไม่ปลอดภัยจะเป็นวันที่ 11-19 นับจากวันแรกของประจำเดือน แต่ไม่สามารถใช้สูตรนี้ได้ในคนที่มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ ซึ่งต้องนำรอบเดือนในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมามาใช้ในการคำนวณ โดยเอา Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด และยาวที่สุดมาคำนวณด้วยสูตร วันแรกของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด – 18 วันสุดท้ายของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่ยาวที่สุด – 11
เอกสารอ้างอิง
การวางแผนครอบครัวและการคุมกำเนิด (Family planning and contraception) อ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ การวางแผนครอบครัว (Family planning) หมายถึง การที่คู่สมรสหรือบุคคลวางแผนไว้ล่วงหน้าเพื่อให้มีการตั้งครรภ์ขณะที่มีความพร้อมทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม การคุมกำเนิด (Contraception) หมายถึง การป้องกันการตั้งครรภ์ โดยแบ่งออกเป็น
การประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด (Efficacy of contraception) วิธีที่ใช้ในการประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด คือ Pearl index เป็นการติดตามระยะยาวดูการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นหลังใช้วิธีการคุมกำเนิดใดๆ โดยคำนวณออกมาเป็นอัตราการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเมื่อสตรี 100 คนใช้วิธีคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เป็นเวลา 1 ปี Pearl index \= จำนวนการตั้งครรภ์ทั้งหมด x 1200 (100 woman-years) จำนวนเดือนทั้งหมดของการคุมกำเนิด โดยแต่ละวิธีคุมกำเนิดจะแสดงผลออกมาสองค่าคือกรณี perfect use และกรณี typical use Perfect use เป็นการบอกประสิทธิภาพสูงสุดของการคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เน้นเฉพาะการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นขณะใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างถูกต้องเท่านั้น ในขณะที่ Typical use เป็นการบอกความสามารถในการตั้งครรภ์ที่เกิดจากทั้งตัววิธีคุมกำเนิดเองและความผิดพลาดที่เกิดจากผู้ใช้ด้วย สามารถสรุปประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดวิธีต่างๆ ได้ดังตาราง (1) วิธีการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ใน 1 ปี (%) Typical use Perfect use ถุงยางอนามัย 15 2 ยาเม็ดคุมกำเนิด 8 0.3 ยาฉีดคุมกำเนิด 0.3 0.3 ยาฝังคุมกำเนิด 0.3 0.17 การใส่ห่วงคุมกำเนิด 0.8 0.6 การทำหมันหญิง 0.4 0.4 การทำหมันหญิง (Female sterilization) การทำหมันถือเป็นการคุมกำเนิดถาวร เหมาะสำหรับผู้ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการทำหมันหญิง เป็นการทำให้ท่อนำไข่อุดตันโดยวิธีการผูกและตัด, จี้ไฟฟ้า, วงแหวนพลาสติกรัด หรือคลิปหนีบ เป็นต้น หลังทำจะเป็นหมันเลยในทันที เนื่องจากอสุจิของฝ่ายชายไม่สามารถมาเจอกับไข่ของฝ่ายหญิงได้ สามารถแบ่งประเภทของการทำหมันหญิงออกเป็น
เทคนิคการทำหมันกรณีเปิดหน้าท้อง
รูปที่ 1 แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Pomeroy
รูปที่ 2 แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Parkland รูปที่ 3 แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Irving
รูปที่ 4 แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Uchida เทคนิคการทำหมันกรณีผ่าตัดผ่านกล้อง
รูปที่ 5 แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วย Falope ring ถุงยางอนามัยชาย (Male condom) ถุงยางอนามัยถือเป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพวิธีหนึ่งเมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) โดยพบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 2% แต่โดยทั่วไปจากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงถึง 15% ซึ่งสาเหตุน่าจะเกิดจากการใช้ถุงยางไม่ถูกวิธี ใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือเกิดการแตกรั่วของถุงยางอนามัย ข้อดีของถุงยางอนามัยนอกเหนือจากการคุมกำเนิดคือ สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น หนองใน, ซิฟิลิส, เริม, ไวรัสตับอักเสบบี, ไวรัสเอชพีวี (HPV) และไวรัสเอชไอวี (HIV) เป็นต้น ถุงยางอนามัยชายมีอยู่ 3 ชนิด ได้แก่
การหล่อลื่นด้วยยาฆ่าอสุจิ (spermicide) จะสามารถช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดได้ เพราะหากเกิดถุงยางแตกรั่วก็ยังมียาฆ่าอสุจิอยู่ แต่ประสิทธิภาพในการป้องกันเอชไอวีจะลดลง เนื่องจากยาฆ่าอสุจิเพิ่มการเกิดแผลที่ช่องคลอดได้บ่อยขึ้น ดังนั้นถ้าใช้ถุงยางอนามัยเพื่อหวังผลในด้านการป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ด้วยนั้นก็ไม่ควรใช้ร่วมกับยาฆ่าอสุจิ โดยทั่วไปถุงยางอนามัยมีโอกาสรั่ว หลุด หรือฉีกขาดขณะร่วมเพศได้ 3% ซึ่งสามารถลดการเกิดโดยการใช้สารหล่อลื่นเพื่อลดการเสียดสีขณะมีเพศสัมพันธ์ แต่ต้องเลือกใช้ให้เหมาะสมกับชนิดของถุงยางอนามัยด้วย กรณีที่พบถุงยางมีรอยรั่วหรือฉีกขาดภายหลังจากใช้งาน ฝ่ายหญิงควรคุมกำเนิดฉุกเฉินร่วมด้วย เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ (จะกล่าวต่อไปในหัวข้อการคุมกำเนิดฉุกเฉิน) วิธีการใช้ถุงยางอนามัยชาย ถุงยางอนามัยมี 13 ขนาด (ความกว้างของถุงยางที่คลี่แบนราบกับพื้น 44-56 มิลลิเมตร) แต่ที่มีขายทั่วไปในประเทศไทยจะมีขนาด 49 และ 52 มิลลิเมตร ควรเลือกใช้ขนาดที่เหมาะสมกับตัวเอง เพื่อไม่ให้คับหรือหลวมเกินไป ซึ่งอาจเลื่อนหลุดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ ก่อนใช้ต้องตรวจดูด้วยสายตาว่าบรรจุภัณฑ์อยู่ในสภาพดี ไม่มีรอยแตกรั่ว และดูวันหมดอายุด้วย การใส่ถุงยางอนามัยชาย – อวัยวะเพศต้องอยู่ในสภาพแข็งตัวเต็มที่ก่อน – ในขั้นตอนการแกะซองเพื่อใช้งาน ควรฉีกซองอย่างระมัดระวัง ไม่ควรใช้ฟันฉีก หรือใช้กรรไกรตัด เนื่องจากอาจโดนส่วนของถุงยางทำให้ถุงยางรั่วได้ – เวลาใส่ให้รอยม้วนของขอบถุงยางอยู่ด้านนอก – กรณีถุงยางอนามัยชนิดที่มีกระเปาะตรงปลาย (สำหรับเก็บน้ำอสุจิ) ให้บีบที่กระเปาะเพื่อไล่อากาศออกให้หมดในขณะใส่ แต่สำหรับชนิดที่ไม่มีกระเปาะ ให้บีบที่ปลายถุงยางประมาณครึ่งนิ้วเพื่อให้เกิดพื้นที่สำหรับเก็บน้ำอสุจิ – ใช้อีกมือหนึ่งรูดถุงยางอนามัยให้แนบไปกับอวัยวะเพศ รูดลงมาจนถึงส่วนโคนอวัยวะเพศ การถอดถุงยางอนามัย – หลังจากที่มีการหลั่งน้ำอสุจิแล้ว ควรถอนอวัยวะเพศพร้อมถุงยางอนามัยออกจากช่องคลอดในขณะที่อวัยวะเพศยังแข็งตัวอยู่ โดยขณะถอนอวัยวะเพศควรบีบรัดถุงยางให้แนบกับโคนอวัยวะเพศ เพื่อป้องกันน้ำอสุจิไม่ให้หกหรือไหลย้อนกลับมา – ใช้กระดาษทิชชูจับตรงขอบถุงยางแล้วค่อยๆ รูดออก โดยไม่ให้น้ำอสุจิในถุงหกเลอะเทอะ – ตรวจสอบถุงยางด้วยตาว่าถุงยางไม่มีการแตกรั่ว – จากนั้นทิ้งลงในถังขยะที่ปิดมิดชิด หากจะผูกมัดปากถุงยางเพื่อป้องกันน้ำอสุจิไหลออกมาเลอะเทอะในถังขยะ ควรทำด้วยความระมัดระวัง หลีกเลี่ยงการสัมผัสสารคัดหลั่งที่ติดมากับถุงยางให้น้อยที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ถุงยางอนามัยผลิตมาเพื่อใช้งานเพียงครั้งเดียวเท่านั้น ห้ามใช้ซ้ำ เนื่องจากถุงยางที่ใช้แล้วจะมีประสิทธิภาพลดลง เกิดการฉีกขาดได้ง่าย นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใส่ 2 ชั้น เนื่องจากถุงยางจะเกิดการเสียดสีกันทำให้ฉีกขาดได้ง่ายขึ้น และมีโอกาสที่ถุงยางจะหลุดเข้าไปในช่องคลอดของฝ่ายหญิงได้สูงขึ้น ยาเม็ดคุมกำเนิด (Oral contraceptive pills) เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้มากวิธีหนึ่ง เมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) พบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 0.3% แต่จากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้ถึง 8% อาจมีสาเหตุจากการลืมรับประทาน หรือรับประทานไม่ถูกต้อง ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ คือ
1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills) เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนรวมกันในเม็ดเดียว เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้กันมาก มีมากมายหลายร้อยยี่ห้อที่วางขายตามท้องตลาด มีทั้งที่มีส่วนประกอบเหมือนกันและต่างกัน ความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อจะอยู่ที่ชนิดและขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจน และชนิดของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่เป็นส่วนประกอบ ดังจะกล่าวถึงต่อไป เอสโตรเจน ที่ใช้ในยาคุมกำเนิดมี 3 ชนิด ได้แก่
– High dose pills หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด ≥ 50 ไมโครกรัม ซึ่งไม่มีใช้แล้วในปัจจุบัน เนื่องจากพบว่าการใช้ EE น้อยกว่านี้ก็มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากัน และยังลดผลข้างเคียงจากการได้เอสโตรเจนในขนาดสูงด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่อง venous thromboembolism (VTE) – Low dose pills หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด 30-35 ไมโครกรัม – Very low dose pills หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด ≤ 20 ไมโครกรัม แม้มีขนาด EE ต่ำ แต่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากับยาในขนาดอื่น อย่างไรก็ตาม พบว่ามีภาวะเลือดออกกะปริดกะปรอยได้บ่อยกว่า
โปรเจสโตรเจน ที่นำมาใช้ในยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นสารสังเคราะห์ให้มีคุณสมบัติคล้ายฮอร์โมน โปรเจสเตอโรน มีมากมายหลายชนิด แบ่งออกเป็นกลุ่มดังแสดงในตารางที่ 1 ชนิดของโปรเจสโตรเจนในยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นอีกปัจจัยที่ทำให้เกิดความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อ ตารางที่ 1 แสดงการแบ่งกลุ่มของโปรเจสโตรเจน (6) progesterone derivative 19-nor-testosterone 17-a-spironolactone Medroxyprogesterone acetate Nomegestrol acetate Cyproterone acetate Chlormadinone acetate Norethindrone Norethynodrel Lynestrenol Levonorgestrel Desogestrel Gestodene Norgestimate Dienogest Drospirenone ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ยังแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ
กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด
ข้อห้ามใช้ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (7)
วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกในช่วงวันที่ 1-5 ของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันของทุกวัน โดยควรรับประทานก่อนนอน วิธีการรับประทานยาในกรณียาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเท่ากันทุกเม็ด – แบบ 21 เม็ด (ใน 1 แผงจะมีอยู่ 21 เม็ด ไม่มีแป้งหรือยาหลอก) ให้รับประทานวันละ 1 เม็ด เวลาเดียวกันทุกวัน โดยกินยาตามลูกศรไปจนครบ 21 เม็ด แล้วหยุดยาเป็นเวลา 7 วัน ในวันที่ 8 รับประทานยาในแผงต่อไปเช่นเดิม (ในช่วง 7 วันที่หยุดยา จะมีประจำเดือนมา แม้ประจำเดือนยังคงมาอยู่หรือหมดไปแล้วก็ตาม เมื่อครบ 7 วันแล้วให้เริ่มทานยาเม็ดแรกของแผงใหม่ได้เลย) – แบบ 28 เม็ด (ใน 1 แผง จะมีฮอร์โมนอยู่ 21 เม็ด และอีก 7 เม็ดจะเป็นแป้งเพื่อกินกันลืม) ให้รับประทานทุกวันเช่นกัน ทานให้ตรงเวลากันทุกวันโดยไล่เม็ดไปตามลูกศรและเริ่มแผงใหม่ได้เลยเมื่อหมดแผงเก่า เพื่อจะได้ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมเริ่มยาแผงใหม่ กรณีที่ลืมรับประทานยา 1 เม็ดให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้และรับประทานเม็ดต่อไปเช่นเดิม (ในวันนั้นจึงได้รับประทานยาทั้งหมด 2 เม็ด) หากลืมรับประทาน 2 เม็ดในสัปดาห์ที่ 1-2 ให้รับประทานยา 2 เม็ดทันทีที่นึกได้ และรับประทานอีก 2 เม็ดในวันถัดไป จากนั้นรับประทานยาตามปกติ และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย หากลืมรับประทานยา 2 เม็ดใน สัปดาห์ที่ 3 หรือลืมรับประทานยา 3 เม็ด ให้ทิ้งยาแผงเดิม และเริ่มรับประทานยาแผงใหม่ได้เลยในวันนั้น และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย กรณีที่ลืมรับประทานยาเม็ดที่ไม่ใช่ฮอร์โมน ในยาแผงแบบ 28 เม็ด ให้ข้ามวันที่ลืมรับประทานไปได้ และรับประทานเม็ดต่อไปตามปกติ ประโยชน์ที่มากกว่าการคุมกำเนิด (non-contraceptive benefit) (8) ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมยังมีประโยชน์ที่นอกเหนือจากการคุมกำเนิดอีกหลายอย่าง บ่อยครั้งเอามาใช้เพื่อการรักษาด้วย ได้แก่
ผลข้างเคียงของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
โปรเจสโตรเจนทำให้รู้สึกอยากรับประทานอาหารมากยิ่งขึ้น สามารถแก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจน โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone
2. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills หรือ minipill) เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีแค่โปรเจสเตอโรนเป็นส่วนประกอบเท่านั้น ไม่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดจะลดลงเมื่อเทียบกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ เลือดออกกะปริดกะปรอย จึงเหมาะที่จะใช้ในการคุมกำเนิดเฉพาะในรายที่มีข้อห้ามใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน รวมทั้งในสตรีให้นมบุตร เพราะไม่กดการสร้างและหลั่งน้ำนม กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด
วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยวจะมี 28 เม็ดใน 1 แผง และทุกเม็ดจะเป็นฮอร์โมน การเริ่มยาแผงแรก ให้เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกภายใน 5 วันแรกของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันจนหมดแผง แล้วทานยาแผงต่อไปทันที ไม่ต้องเว้น แม้จะมีประจำเดือนก็ตาม ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ต้องทานตรงเวลา จะทานช้าไปได้เป็นชั่วโมง (ขึ้นกับยี่ห้อของยา เช่น Exluton ทานช้าได้ไม่เกิน 3 ชั่วโมง และ Cerazette ทานช้าได้ไม่เกิน 12 ชั่วโมง) กรณีที่ทานช้าไป ให้กินยาเม็ดที่ลืมกินในทันที หลังจากนั้นกินยาเม็ดต่อไปตามปกติ ใช้ถุงยางหรืองดเว้นการมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลา 48 ชั่วโมง 3. ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills) ใช้เฉพาะกรณีฉุกเฉินเท่านั้น ได้แก่ สตรีที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรา, มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน หรือกรณีใช้วิธีคุมกำเนิดอยู่แต่เกิดความผิดพลาด เช่น ถุงยางอนามัยแตกรั่ว, ลืมกินยาเม็ดคุมกำเนิด, ลืมฉีดยาคุมกำเนิดตามกำหนด เป็นต้น ไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีคุมกำเนิดระยะยาว เนื่องจากการคุมกำเนิดแบบอื่นๆ มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยมากกว่า ยาที่นำมาใช้เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่
วิธีนี้มักมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งส่งผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิดด้วย ดังนั้นควรใช้ในกรณีที่ไม่มีทางเลือกอื่น หากรับประทานยาแล้วอาเจียนออกมาภายใน 1 ชั่วโมง ควรรับประทานยาซ้ำ หรืออาจป้องกันโดยการรับประทานยาแก้คลื่นไส้ อาเจียนก่อน 1 ชั่วโมง แล้วจึงรับประทานยาคุมฉุกเฉิน จะช่วยลดอาการคลื่นไส้ได้
แผ่นแปะคุมกำเนิด (Transdermal patch) เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (แต่ในกรณีที่ผู้ใช้มีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม พบว่าประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยแผ่นแปะคุมกำเนิดจะด้อยกว่ายารับประทาน) (12) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาได้ แต่ใช้วิธีแปะแทน โดยหนึ่งแผ่นออกฤทธิ์ได้นาน 7 วัน แผ่นแปะที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Ortho EVRA patch มีขนาด 20 ตารางเซนติเมตร ประกอบด้วยฮอร์โมน 2 ชนิด คือ Ethinyl estradiol 750 ไมโครกรัม และ Norelgestromin 6 มิลลิกรัม (โดยจะหลั่งฮอร์โมน และดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดอย่างต่อเนื่องในขนาด Ethinyl estradiol 20 ไมโครกรัม/วัน และ Norelgestromin 150 ไมโครกรัม/วัน นาน 7 วัน แต่ความจริงแล้วผลิตมาให้สามารถหลั่งฮอร์โมนเพียงพอสำหรับยับยั้งการตกไข่ได้นานถึง 9 วัน) (13) วิธีการใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด แผ่นแปะคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมีแผ่นแปะผิวหนังอยู่ 3 แผ่น แต่ละแผ่นจะออกฤทธิ์ได้นาน 1 สัปดาห์ ใช้ต่อเนื่องสัปดาห์ละ 1 แผ่นเป็นเวลา 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) จากนั้นเริ่มกล่องใหม่ ในระหว่างที่ใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ เช่น อาบน้ำ, ว่ายน้ำ, ออกกำลังกาย, อบซาวน่า, เข้าห้องเย็นจัด เป็นต้น โดยไม่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยา ถ้าไม่เกิดการหลุดลอกออกของแผ่นแปะคุมกำเนิด บริเวณที่เหมาะสมในการแปะแผ่นคุมกำเนิด คือ ผิวหนังที่สะอาดและแห้ง สำหรับตำแหน่งที่แปะแนะนำบริเวณสะโพก, หน้าท้อง, ต้นแขนด้านนอก หรือแผ่นหลังช่วงบน และควรหลีกเลี่ยงการแปะบริเวณหน้าอก, บริเวณที่มีการอับเสบของผิวหนังหรือมีบาดแผล เมื่อแปะแล้วควรกดไว้ประมาณ 10 วินาทีเพื่อให้แน่ใจว่าแนบสนิทกับผิวหนังแล้ว และควรตรวจดูทุกวันว่าแผ่นยังติดดีอยู่ ไม่หลุดลอก กรณีที่แผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไม่เกิน 24 ชั่วโมง ให้ลองใช้แผ่นเดิมแปะที่ผิวหนังในตำแหน่งเดิมก่อน ถ้าไม่ติดผิวหนังแล้วควรเปลี่ยนแผ่นใหม่ ไม่แนะนำให้ใช้อุปกรณ์อื่นมาปิดทับ หรือพันทับเพื่อไม่ให้แผ่นหลุด ไม่จำเป็นต้องคุมกำเนิดอื่นเพิ่ม เนื่องจากยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ดีอยู่ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย แต่ถ้าแผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไปนานกว่า 24 ชั่วโมงหรือไม่แน่ใจเวลาที่แน่นอน ให้แปะแผ่นใหม่และเริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย (นับเป็นยาแผ่นแรกของรอบการใช้ยา เสมือนการขึ้นรอบใหม่) และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน (back-up contraception) เช่น ใส่ถุงยางอนามัย เป็นต้น กรณีลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิด ยิ่งลืมหลายวัน โอกาสเกิดการตกไข่ยิ่งมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามแผ่นแปะคุมกำเนิดจะหลั่งฮอร์โมนเพียงพอที่จะยับยั้งการตกไข่ได้นาน 9 วัน นั้นคือ สามารถเปลี่ยนแผ่นใหม่ช้าไปได้แต่ไม่ควรเกิน 48 ชั่วโมง โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด ดังนั้นหากลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิดน้อยกว่า 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย แต่กรณีที่ลืมเปลี่ยนแผ่นใหม่นานเกิน 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และให้เริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน ผลข้างเคียงของแผ่นแปะคุมกำเนิด อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อย, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง ภายใน 3 เดือน อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับแผ่นแปะคุมกำเนิด คือ อาการทางผิวหนังตรงตำแหน่งที่แปะ เช่น อาการคัน ซึ่งมักทุเลาเองใน 3-4 วัน วงแหวนคุมกำเนิด (Vaginal ring) เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ไม่ต้องแปะทุกสัปดาห์ ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาหรือลืมแปะได้ โดยหนึ่งวงแหวนออกฤทธิ์ได้นานถึง 21 วัน (3 สัปดาห์) วงแหวนคุมกำเนิดที่มีใช้ในปัจจุบันคือ NuvaRingâ เป็นวงแหวนพลาสติก โปร่งใส ไม่มีสี นุ่มและยืดหยุ่นได้ดี ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 54 มิลลิเมตร และตัววงแหวนมีความหนา 4 มิลลิเมตร ภายในตัววงแหวนจะบรรจุด้วยฮอร์โมน Ethinyl estradiol 2.7 มิลลิกรัมและ Etonogestrel 11.7 มิลลิกรัม ใช้ใส่ในช่องคลอด วงแหวนจะหลั่งฮอร์โมน Ethinyl estradiol ในขนาด 15 ไมโครกรัม/วัน และ Etonogestrel 120 ไมโครกรัม/วัน อย่างต่อเนื่องนาน 21 วัน (14) แต่ความจริงแล้วในวงแหวนจะบรรจุฮอร์โมนเพียงพอที่จะคงอยู่ต่อได้ถึง 14 วัน (15) ดังนั้นในรายที่ไม่ต้องการมีรอบเดือนสามารถใส่วงแหวนคุมกำเนิดต่อเนื่อง 4 สัปดาห์จากนั้นเปลี่ยนใส่อันใหม่ต่อทันที วิธีการใช้วงแหวนคุมกำเนิด วงแหวนคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมี 1 วงแหวน ออกฤทธิ์ได้นาน 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) แล้วจึงเริ่มวงแหวนถัดไป ให้เริ่มใส่วงแหวนคุมกำเนิดใน 1-5 วันแรกของรอบเดือน โดยใน 7 วันแรกของการใช้วงแหวนครั้งแรกจะยังไม่ป้องกันการตั้งครรภ์ในทันที ดังนั้นหากจะมีเพศสัมพันธ์ในช่วงนี้ต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วย แต่หากเคยคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นมาก่อน ให้เริ่มในวันที่กำหนดเริ่มยาเดิมต่อได้เลย เช่น วันที่ต้องเริ่มกินยาแผงใหม่, วันนัดฉีดยาเข็มถัดไป, วันนัดถอดห่วงคุมกำเนิด, วันนัดเอายาฝังออก เป็นต้น การใส่วงแหวนคุมกำเนิด ในขั้นแรกล้างมือให้สะอาด ฉีกซองและหยิบวงแหวนออกมา ผู้ใส่อาจอยู่ในท่านั่งยองๆ, นอนหงายชันขาทั้งสองข้าง หรือในท่ายืนยกขาขึ้นหนึ่งข้าง (ดังรูปที่ 1) จากนั้นบีบวงแหวนเข้าหากันด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ เพื่อลดเส้นผ่านศูนย์กลางของวงแหวน (ดังรูปที่ 2) แล้วค่อยๆ สอด วงแหวนเข้าไปในช่องคลอด แล้วใช้นิ้วชี้ดันวงแหวนเข้าไปให้สุดนิ้ว วงแหวนจะอยู่ตำแหน่งใดก็ได้ในช่องคลอด ไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด เมื่อใส่วงแหวนเข้าไปแล้วสตรีส่วนใหญ่จะไม่รู้สึกว่ามีวงแหวนอยู่ในช่องคลอด หากรู้สึกไม่สบายในช่องคลอด สาเหตุอาจเกิดจากวงแหวนคุมกำเนิดอยู่ไม่ลึกพอ ให้ลองใส่นิ้วแล้วดันเข้าไปให้ลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้ รูปที่ 1 แสดงท่าในการใส่วงแหวนคุมกำเนิด รูปที่ 2 แสดงการบีบวงแหวนคุมกำเนิดก่อนใส่เข้าไปในช่องคลอด ในขณะที่ใส่วงแหวนคุมกำเนิด สามารถใช้ยาสอดเพื่อรักษาการติดเชื้อในช่องคลอด หรือใช้แผ่นอนามัยแบบสอดได้ โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพของวงแหวนคุมกำเนิด รวมทั้งการมีเพศสัมพันธ์ สามารถมีได้โดยไม่จำเป็นต้องถอดวงแหวนออก ในกรณีที่ถอดวงแหวนออกควรใส่กลับภายใน 3 ชั่วโมง จึงจะไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด โดยให้ล้างวงแหวนให้สะอาดก่อนทำการใส่กลับ แต่อย่าล้างด้วยน้ำร้อน แต่ถ้าถอดออกมานานเกิน 3 ชั่วโมง แม้จะใส่กลับในทันที ก็ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน ในการถอดวงแหวนคุมกำเนิด ควรล้างมือให้สะอาด อยู่ในท่าเหมือนตอนใส่วงแหวนคุมกำเนิด จากนั้นใช้นิ้วชี้สอดเข้าไปในช่องคลอด แล้วเกี่ยวขอบของวงแหวน และทำการดึงวงแหวนออกมา ผลข้างเคียงของวงแหวนคุมกำเนิด อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง หลังใช้ 1-2 เดือน อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับวงแหวนคุมกำเนิด เช่น เกิดการระคายเคืองช่องคลอด มีตกขาวมากขึ้นได้ ยาฉีดคุมกำเนิด (Injectable contraception) เป็นวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวแบบหนึ่ง โดยทำการฉีดฮอร์โมนเข้ากล้ามเนื้อ เป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.3% ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมรับประทานยา เพียงแต่ต้องฉีดยาคุมกำเนิดเข็มถัดไปตามนัดหมาย (ขึ้นกับชนิดของยาคุม ดังจะกล่าวต่อไป) จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) หมายถึงการคุมกำเนิดที่ใช้ในความถี่ที่น้อยกว่าเดือนละครั้ง ได้แก่ ยาฉีดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว, ยาฝังคุมกำเนิด และห่วงคุมกำเนิด เป็นต้น ยาฉีดคุมกำเนิดมี 2 ประเภท คือ
ในต่างประเทศจะมี DMPA ในรูปแบบที่ใช้ฉีดใต้ผิวหนัง ขนาด 104 มิลลิกรัม (0.65 มิลลิลิตร) ชื่อการค้าคือ depo-subQ provera 104 ฉีดทุก 12 สัปดาห์เหมือนกัน ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ DMPA ในขณะที่ขนาดยาฮอร์โมนลดลงถึง 30% และเป็นรูปแบบที่สามารถฉีดได้เองที่บ้าน
– ยาที่มีส่วนประกอบของ Medroxyprogesterone acetate 25 มิลลิกรัม และ Estradiol cypionate 5 มิลลิกรัม คือ Cyclofem และ Lunelle – ยาที่มีส่วนประกอบของ Norethisterone enanthate 50 มิลลิกรัม และ Estradiol valerate 5 มิลลิกรัม คือ Mesigyna กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด
ผลข้างเคียงของยาฉีดคุมกำเนิด ในที่นี้จะกล่าวถึงกรณียาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว สำหรับยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม อาการข้างเคียงที่พบจะคล้ายกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
วิธีการฉีดยาคุมกำเนิด กรณีเริ่มฉีดเข็มแรก ให้เริ่มฉีดภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน จากนั้นให้ฉีดตามนัดหมาย (ทุก 12 สัปดาห์กรณี DMPA, ทุก 8 สัปดาห์ กรณี NET-EN และทุก 4 สัปดาห์กรณีใช้ยาฉีดชนิดฮอร์โมนรวม) แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยใน 7 วันแรกหลังฉีดยาคุมกำเนิดเข็มแรก ตำแหน่งที่ฉีดยาโดยปกติคือ กล้ามเนื้อบริเวณต้นแขนหรือสะโพก หลักการที่สำคัญอย่างมากของการฉีดยาคุมกำเนิดคือ หลังจากฉีดยาเสร็จแล้วไม่ควรคลึงบริเวณที่ฉีดยา เพราะจะทำให้ตัวยาแตกออกและถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว ทำให้มีระดับยาเหลือไม่เพียงพอที่จะป้องกันการตั้งครรภ์ได้จนครบกำหนดเวลาในการฉีดเข็มถัดไป ยาฝังคุมกำเนิด (Implant contraception) จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) ที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง เทียบเท่ากับการทำหมันหญิง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.17% คุมกำเนิดโดยการฝังหลอดยาที่ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินแท่งเล็กๆ เข้าไปใต้ผิวหนังบริเวณท้องแขนด้านที่ไม่ถนัด ฮอร์โมนจากแท่งยาจะค่อยๆ ซึมออกมาเข้าสู่ร่างกายทีละน้อย เมื่อครบกำหนดต้องเอาหลอดยาเดิมออก เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติสลายไปได้เอง ในอดีตยาฝังคุมกำเนิดจะมีทั้งหมด 6 หลอด (Norplant-6) ออกฤทธิ์นาน 5 ปี ซึ่งปัจจุบันไม่ใช้แล้ว เนื่องจากมีการพัฒนายาใหม่ที่ง่ายและสะดวกขึ้น และจำนวนหลอดยาน้อยลง ปัจจุบันยาฝังคุมกำเนิดที่มีใช้กันอยู่ คือ
รูปที่ 1 แสดงหลอดยา 2 หลอดและ trocar สำหรับฝังยา jadelle
ก) ข) รูปที่ 2 แสดงหลอดยา 1 หลอดและ trocar สำหรับฝังยาของ implanon (ก) และ implanon NXT ที่มีหลอดยาบรรจุพร้อมใช้งาน (ข) กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด
ผลข้างเคียงของยาฝังคุมกำเนิด
วิธีการฝังยาคุมกำเนิด กรณีเริ่มฝังยาคุมกำเนิดหลอดแรก ให้ฝังยาภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน และแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยก่อนใน 7 วันแรกหลังการฝังยา โดยจะทำการฝังยาเข้าใต้ผิวหนัง บริเวณท้องแขนของแขนข้างที่ไม่ถนัด สิ่งสำคัญที่สุดคือการฝังใต้ผิวหนัง ห้ามฝังลึกเกินไป ดังนั้นเมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ถ้าฝังได้ถูกต้อง จะต้องสามารถคลำหลอดยาได้ว่าอยู่ตำแหน่งใด (ง่ายเวลาเอาออกด้วย เพราะถ้าคลำไม่ได้หลอดยา ให้รู้เลยว่าจะไม่สามารถระบุตำแหน่งที่จะเอายาออกได้เลย) ให้นอนหงายโดยให้กางแขนข้างที่ไม่ถนัดออกให้เห็นบริเวณท้องแขน และงอข้อศอกและหงายฝ่ามือวางข้างศีรษะ (ดังรูปที่ 3) หาตำแหน่งที่จะทำการฝังยาคือ ท้องแขนด้านในเหนือ medial epicondyle ของ humerus ขึ้นไป 8-10 เซนติเมตร (3-4 นิ้ว) หลีกเลี่ยงการฝังยาเข้าไปในตำแหน่งร่องระหว่างกล้ามเนื้อ biceps และ triceps เพราะเป็นที่อยู่ของเส้นเลือดใหญ่และเส้นประสาท แม้ว่าจะอยู่ลึกกว่าชั้นใต้ผิวหนัง แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงตำแหน่งนี้ก่อน รูปที่ 3 รูปที่ 4 จุดตำแหน่งที่จะทำการฝังยา (Insertion site) และตำแหน่งที่จะบ่งบอกทิศทางในการจะดัน trocar ไป (Guiding mark) ห่างออกไปจากจุดแรก 2-3 เซนติเมตร (ดังรูปที่ 4) จากนั้นทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการฝังยา และทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด ให้ครอบคลุมตลอดทางที่จะแทง trocar ผ่าน แล้วจึงทำการฝังยา ซึ่งวิธีการขึ้นกับชนิดของยาฝังคุมกำเนิด ได้แก่ – โดยเส้นที่ 1 จะเป็นตัวบอกตำแหน่งสุดที่จะใส่ trocar เข้าไปใต้ผิวหนัง ก่อนที่จะทำการบรรจุหลอดยาแต่ละหลอด ส่วนเส้นที่ 2 จะบอกตำแหน่งที่จะถอย trocar ออกมาหลังจากฝังยาหลอดแรกเสร็จแล้ว ก่อนฝังยาหลอดต่อไป เริ่มแรกให้ใส่ plunger เข้าไปใน trocar แล้วทำการแทงผิวหนังตรงจุด insertion site เมื่อแทงผ่านผิวหนังแล้วให้ยกปลาย trocar ขึ้นและดันราบไปกับผิวหนัง โดยดึงให้ผิวหนังยกขึ้น (ดังรูปที่ 6) เพื่อไม่ให้ฝังยาลึกเกินไป และ กรณี Jadelle ตัว trocar ของ jadelle เองจะมีเส้นบอกระยะอยู่ 2 เส้น (ดังรูปที่ 5) รูปที่ 5 ไปตามแนวของจุด guiding mark จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 จึงดึง plunger ออก และทำการใส่ยาหลอดแรกเข้าไป แล้วใส่ pluger เข้าไปจนรู้สึกชนหลอดยา จากนั้นทำการถอย trocar ออกมาในขณะที่จับ plunger ให้อยู่ตำแหน่งเดิม ถอยจนถึงเส้นบอกระยะที่ 2 ซึ่งเมื่อถึงจุดนี้ หลอดยามักจะหลุดออกจาก trocar แล้ว อาจตรวจดูโดยการคลำจะพบหลอดยาอยู่ในตำแหน่งที่ฝัง จากนั้นทำการฝังยาหลอดที่สอง โดยเอียง trocar และแทงไปข้างๆ หลอดเดิม (คล้ายตัว V) (ดังรูปที่ 7) เมื่อฝังหลอดยาทั้งสองหลอด รูปที่ 6 แสดงวิธีการแทง trocar เข้าใต้ผิวหนัง รูปที่ 7 แล้ว ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ 5 มิลลิเมตรห่างจาก insertion site เพื่อป้องกันการหลุดออกของหลอดยา – กรณี Implanon NXT แกะตัวอุปกรณ์ออกมา และดึงปลอกหุ้มตัวเข็มออก ใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือดึงผิวหนังตรงตำแหน่ง insertion site ให้ตึง จากนั้นแทงเข็มลงไปให้ทำมุม 30° กับผิวหนัง เมื่อผ่านผิวหนังแล้ว ลดอุปกรณ์ลงในแนวราบ กระดกปลายเข็มขึ้นให้ผิวหนังยกขึ้น แล้วดันเข็มขนานกับผิวหนังจนสุด ค้างอุปกรณ์ไว้ตำแหน่งเดิม แล้วดันตัวสไลด์สีม่วงลงมาจนสุด (ดังรูปที่ 9) ตัวเข็มจะถูกดึงกลับเข้าตัวอุปกรณ์ และหลอดยาจะหลุดอยู่ใต้ผิวหนัง รูปที่ 9 แสดงการใส่ implanon NXT เมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน วิธีการถอดยาฝังคุมกำเนิด คลำตำแหน่งของหลอดยา แล้วทำความสะอาดผิวหนังบริเวณดังกล่าว จากนั้นทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด จากนั้นใช้มีดกรีดผิวหนังตรงตำแหน่งปลายสุดของหลอดยา (วิธีง่ายๆ คือการกดปลายหลอดยาส่วนต้นแล้วดันขึ้น ทำให้ปลายอีกด้านนูนขึ้นมาให้เห็น) โดยลงแผลเล็กๆ เท่าขนาดของหลอดยาก็พอ (2 มิลลิเมตร) แล้วทำการดันปลายอีกข้างของหลอดยาให้หลอดยาโผล่พ้นรอยแผล แล้วทำการดึงหลอดยาออกมา ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยยาฝังต่อ สามารถทำการฝังผ่านรอยเดิมได้เลย หลังถอดยาฝังแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน เมื่อถอดยาฝังคุมกำเนิดออก ภาวะเจริญพันธุ์จะกลับมาทันที ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine contraceptive device) ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device – IUD) จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) เป็นการใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ขนาดเล็กเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อออกฤทธิ์ในการป้องกันการตั้งครรภ์ โดยกลไกป้องกันการตั้งครรภ์ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิดที่ใช้ ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.6% และสามารถกลับมาตั้งครรภ์ได้ทันทีหลังจากทำการถอดห่วงคุมกำเนิด ห่วงคุมกำเนิด แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่
รูปที่ 1 รูปที่ 2
2.1 ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยทองแดง (Copper IUD) ที่รู้จักกัน ได้แก่ copper T 380A ที่มีรูปร่างเป็นตัว T มีอายุการใช้งาน 10 ปี (ในปัจจุบันไม่มีในประเทศไทยแล้ว) และ multiload 375A ที่มีรูปร่างเป็นก้างปลา มีอายุการใช้งาน 5 ปี 2.2 ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยฮอร์โมน (Hormonal IUD) ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Levonorgestrel IUD (LNG-20 : Mirena) มีอายุการใช้งาน 5 ปี เป็นห่วงที่มี Levonorgestrel เคลือบอยู่ในขนาด 52 มิลลิกรัม และหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 20 ไมโครกรัมต่อวัน มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง เป็นกลไกเสริมในการป้องกันการตั้งครรภ์ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีผลให้เลือดประจำเดือนมาน้อยลงด้วย และพบว่า 16% จะไม่มีรอบเดือนมาหลังจากใส่ไป 1 ปี แต่บางรายมีเลือดออกกะปริดกะปรอยได้ในช่วง 3-6 เดือนแรก รูปที่ 3 แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิดต่างๆ ได้แก่ Mirena, Copper T และ Multiload กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด
ข้อห้ามในการใส่ห่วงคุมกำเนิด
ผลข้างเคียงของการใส่ห่วงคุมกำเนิด (23)
วิธีการใส่ห่วงคุมกำเนิด เวลาที่เหมาะสมในการใส่ห่วงคุมกำเนิดคือ วันสุดท้ายของการมีประจำเดือนหรือวันถัดไป เพื่อลดโอกาสการใส่ห่วงในขณะที่ตั้งครรภ์อยู่ โดยเรียกการใส่ห่วงช่วงเวลาที่ไม่ใช่ตามหลังการแท้งหรือการคลอดบุตรว่า interval insertion ขั้นตอนการใส่ห่วงคุมกำเนิด ได้แก่
รูปที่ 4 แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิด multiload ที่อยู่ใน introducer tube
วิธีการถอดห่วงคุมกำเนิด ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด แนะนำให้ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกด้วยทุกครั้งในขั้นตอนการถอดห่วงคุมกำเนิดเพื่อให้ uterine cavity อยู่ในแนวตรง ลดความเสี่ยงของการเกิดการฉีกขาดของส่วนแขนของห่วงในขณะดึงออก โดยใช้ forceps จับหางห่วงทั้งสองเส้นที่ตำแหน่งชิดกับปากมดลูกที่สุด แล้วจึงค่อยๆ ทำการดึงห่วงออกมา ทำการตรวจห่วงว่าครบทุกส่วนหรือไม่เสมอ ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยห่วงคุมกำเนิดต่อ สามารถทำการใส่ห่วงใหม่ต่อได้เลย การคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ (Natural family planning method) เป็นวิธีการป้องกันการตั้งครรภ์แบบธรรมชาติ โดยไม่ใช้อุปกรณ์หรือฮอร์โมนใดๆ ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ถ้าทำได้อย่างถูกต้อง พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ 3% แต่ถ้าทำได้ไม่ถูกต้องพบมีโอกาสตั้งครรภ์ได้สูงถึง 85% ซึ่งเทียบเท่ากับการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน การหลั่งนอกช่องคลอด (Coitus interruptus หรือ withdrawal method) เป็นวิธีการคุมกำเนิดโดยฝ่ายชายจะถอนอวัยวะเพศออกจากช่องคลอดของฝ่ายหญิงก่อนที่จะถึงจุดสุดยอด และหลั่งน้ำอสุจิออกมาภายนอกช่องคลอดของฝ่ายหญิงแทน โดยไม่ให้น้ำอสุจิเปื้อนบริเวณปากช่องคลอด เป็นวิธีที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงอยู่ ประมาณ 4-27% เนื่องจากในระหว่างที่มีเพศสัมพันธ์อาจมีเชื้ออสุจิออกมากับสารคัดหลั่งของฝ่ายชายได้บ้าง หรืออาจถอนอวัยวะเพศไม่ทัน ทำให้มีการหลั่งน้ำอสุจิออกไปบางส่วน หรือแม้แต่การหลั่งน้ำอสุจิบริเวณปากช่องคลอดก็พบว่าเชื้อสามารถว่ายผ่านสารคัดหลั่งเข้าไปในช่องคลอดได้ การกำหนดระยะปลอดภัย (Fertility awareness) เป็นการหาช่วงเวลาที่ไม่ปลอดภัย ที่จะมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูง (fertile period) ซึ่งก็คือช่วงเวลาที่ไข่ตก แล้วงดการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาดังกล่าว (periodic abstinence) มีหลายวิธีที่นำมาใช้ในการหาช่วงเวลาดังกล่าว ได้แก่
ในกรณีที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอก็จะคำนวณได้ไม่ยาก เช่น กรณีรอบเดือนมาทุกๆ 28 วัน วันตกไข่คือช่วงวันที่ 12-16 นับจากวันแรกของประจำเดือน เมื่อไข่ตกแล้วจะมีชีวิตอยู่อีก 1 วัน โอกาสเกิดการตั้งครรภ์จึงเพิ่มเป็นวันที่ 12-17 และจากการที่อสุจิมีชีวิตอยู่ได้ 3 วัน ดังนั้นช่วงไม่ปลอดภัยจึงเพิ่มเป็นวันที่ 9-17 นับจากวันแรกของประจำเดือน ถ้ารอบเดือนมาทุกๆ 30 วัน ช่วงไม่ปลอดภัยจะเป็นวันที่ 11-19 นับจากวันแรกของประจำเดือน แต่ไม่สามารถใช้สูตรนี้ได้ในคนที่มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ ซึ่งต้องนำรอบเดือนในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมามาใช้ในการคำนวณ โดยเอา Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด และยาวที่สุดมาคำนวณด้วยสูตร วันแรกของระยะไม่ปลอดภัย \= Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด – 18 วันสุดท้ายของระยะไม่ปลอดภัย \= Interval ของรอบเดือนที่ยาวที่สุด – 11
เอกสารอ้างอิง 1. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F. Contraceptive technology. 17th ed. New York: Ardent Media. 1998:767. 2. Steiner MJ, Dominik R, Rountree RW, Nanda K, Dorflinger LJ. Contraceptive effectiveness of a polyurethane condom and a latex condom: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2003;101(3):539-47. 3. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol. 2012;28(5):400-8. 4. Westhoff C, Kaunitz AM, Korver T, Sommer W, Bahamondes L, Darney P, et al. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17beta-estradiol: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119(5):989-99. 5. Fraser IS, Jensen J, Schaefers M, Mellinger U, Parke S, Serrani M. Normalization of blood loss in women with heavy menstrual bleeding treated with an oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest. Contraception. 2012;86(2):96-101. 6. Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006;12(2):169-78. 7. ACOG Practice Bulletin. The use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Number 18, July 2000. Int J Gynaecol Obstet. 2001;75(1):93-106. 8. Kaunitz AM. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives. Rev Endocr Metab Disord. 2002;3(3):277-83. 9. von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet. 2002;360(9348):1803-10. 10. Sarkar NN. The potential of mifepristone (RU-486) as an emergency contraceptive drug. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(4):309-16. 11. Van Santen MR, Haspels AA. A comparison of high-dose estrogens versus low-dose ethinylestradiol and norgestrel combination in postcoital interception: a study in 493 women. Fertil Steril. 1985;43(2):206-13. 12. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril. 2002;77(2 Suppl 2):S13-8. 13. Burkman RT. The transdermal contraceptive system. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4 Suppl):S49-53. 14. Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet. 2000;39(3):233-42. 15. Mulders TM, Dieben TO. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition. Fertil Steril. 2001;75(5):865-70. 16. Mishell DR, Jr. Pharmacokinetics of depot medroxyprogesterone acetate contraception. J Reprod Med. 1996;41(5 Suppl):381-90. 17. Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review. Contraception. 2006;73(5):470-87. 18. Schwallie PC, Assenzo JR. The effect of depo-medroxyprogesterone acetate on pituitary and ovarian function, and the return of fertility following its discontinuation: a review. Contraception. 1974;10(2):181-202. 19. Levonorgestrel–implant. Jadelle, Norplant-2. Drugs R D. 2002;3(6):398-400. 20. Etonogestrel implant (Implanon) for contraception. Drug Ther Bull. 2001;39(8):57-9. 21. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Hum Reprod Update. 2008;14(3):197-208. 22. Cheung VY. A 10-year experience in removing Chinese intrauterine devices. Int J Gynaecol Obstet. 2010;109(3):219-22. 23. Marnach ML, Long ME, Casey PM. Current issues in contraception. Mayo Clin Proc. 2013;88(3):295-9. |