สิทธิประกันสังคม รักษาพยาบาล

ในการวางแผนเกษียณอายุ หนึ่งในเรื่องสำคัญที่เราทุกคนต้องให้ความใส่ใจเป็นอย่างมาก คือ การวางแผนบริหารจัดการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาล ซึ่งนับว่าเป็นรายจ่ายที่มีสัดส่วนที่เพิ่มสูงขึ้น เมื่อยามที่เรามีอายุมากขึ้น ระหว่างวัยทำงาน  เรามักไม่ค่อยห่วงหรือเป็นกังวลกับค่าใช้จ่ายในส่วนนี้มากนัก  เนื่องจากบริษัทที่เราทำงานอยู่มักมีสวัสดิการประกันกลุ่มที่ช่วยดูแลค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล  นอกจากนี้เรายังสามารถใช้สิทธิรักษาพยาบาลตามการส่งเงินเข้าประกันสังคมมาตรา 33  ซึ่งก็สามารถช่วยแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลไปได้ในระดับหนึ่ง อย่างไรก็ตามในวัยเกษียณอายุที่สุขภาพก็เริ่มเสื่อมถอย ทำให้มีแนวโน้มว่าค่ารักษาพยาบาลจะเพิ่มสูงขึ้น แต่สวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลที่เคยได้รับจากบริษัทที่ทำงานได้หมดไป ทำให้เรายิ่งต้องเตรียมวางแผนสำหรับเรื่องนี้ให้พร้อมมากขึ้น บทความนี้จะมาช่วยสรุปว่า เราจะมีสิทธิรับการรักษาพยาบาลอะไรบ้าง และควรจะเลือกอย่างไรให้ตอบโจทย์ความต้องการของเรา

ประกันสังคม vs. บัตรทอง

สำหรับสิทธิรักษาพยาบาลจากประกันสังคมนั้น แม้ว่าเราจะเกษียณอายุแล้ว แต่เราก็ยังมีทางเลือกที่จะยกเลิกหรือเก็บสิทธิรักษาพยาบาลจากประกันสังคมได้  โดยมีรายละเอียดดังนี้

       1. หากลาออก หรือสิ้นสุดสมาชิกภาพจากการเกษียณอายุตามประกันสังคมมาตรา 33  เราก็จะไม่ได้รับสิทธิประโยชน์จากประกันสังคมอีกต่อไป ซึ่งรวมไปถึงสิทธิการรักษาพยาบาลด้วย หากผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาเกิน 15 ปี (180 เดือน) จะได้รับบำนาญชราภาพแทน อย่างไรก็ตามเราสามารถไปใช้สิทธิรักษาพยาบาลจากบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือบัตรทองได้

       2. หากเลือกที่จะคงสถานภาพสมาชิกประกันสังคมไว้ ก็จะต้องส่งประกันสังคมมาตรา 39 ต่อภายใน 6 เดือนนับจากวันที่ลาออกจากงาน โดยในกรณีนี้ ผู้ประกันตนจะต้องจ่ายเงินสมทบจำนวน 432 บาทต่อเดือน คิดเป็นเงินปีละ 5,184 บาท (9% บนฐานเงินเดือนที่ใช้คำนวณเงินสมทบที่ 4,800 บาท กำหนดโดยประกันสังคม) ทำให้ผู้ประกันตนจะยังคงสิทธิรักษาพยาบาล รวมถึงสิทธิประโยชน์อื่นๆ ของประกันสังคม  (ทุพพลภาพ คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และเสียชีวิต)

ดังนั้นผู้ที่เกษียณอายุส่วนใหญ่ มักจะมีคำถามว่า ควรจะลาออกจากสมาชิกภาพประกันสังคมตามมาตรา 33 เพื่อรับเงินบำนาญชราภาพ ส่วนการรักษาพยาบาลก็ไปใช้สิทธิรักษาพยาบาลตามบัตรทอง หรือควรจะรักษาสิทธิประโยชน์ตามประกันสังคมด้วยการส่งประกันสังคมมาตรา 39 ต่อ อย่างไรก็ตาม หากเลือกต่อประกันสังคมมาตรา 39 จะได้รับเงินบำนาญชราภาพก็ต่อเมื่อลาออกจากการเป็นผู้ประกันตน ทำให้เงินเดือนเฉลี่ย 60 เดือน ที่จะนำมาคำนวณเงินบำนาญจะเหลือเพียง 4,800 บาท ส่งผลให้เงินบำนาญที่เราจะได้รับลดลง (ในขณะที่เงินเดือนเฉลี่ยในการคำนวณเงินบำนาญของประกันสังคมมาตรา 33 อยู่ที่ 15,000 บาท) เราจึงต้องพิจารณาถึงความต้องการของเราให้ถี่ถ้วนว่าต้องการได้รับบำนาญชราภาพ (จากประกันสังคมมาตรา 33) หรือต้องการสิทธิรักษาพยาบาล (จากประกันสังคมมาตรา 39) มากกว่ากัน

นอกจากนี้สิทธิรักษาพยาบาลตามประกันสังคม และสิทธิการรักษาพยาบาลตามสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) มีความแตกต่างกันอย่างไรบ้าง เพื่อตอบคำถามดังกล่าวขอเปรียบเทียบสิทธิประโยชน์ที่แตกต่างกันระหว่าง 2 ทางเลือก ดังนี้

ตารางเปรียบเทียบสิทธิการรักษาพยาบาลระหว่างประกันสังคมและบัตรทอง (ที่มา www.nhso.go.th  และ www.sso.go.th)

*ศึกษารายละเอียดสิทธิการรักษาเพิ่มเติมได้ที่ www.nhso.go.th  และ www.sso.go.th

จะเห็นว่า สิทธิการรักษาพยาบาลตามสิทธิบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ก็ไม่ได้ด้อยไปกว่าสิทธิรักษาพยาบาลตามสิทธิประกันสังคม ดังนั้น การลาออกจากประกันสังคมมาตรา 33 เพื่อรับเงินบำนาญ และเลือกใช้สิทธิรักษาพยาบาลจากบัตรทอง น่าจะเป็นทางเลือกที่ดีกว่าการส่งต่อประกันสังคมตามมาตรา 39 เนื่องจากได้รับเงินบำนาญชราภาพที่มากกว่า และยังคงสามารถใช้สิทธิรักษาพยาบาลตามบัตรทอง ซึ่งเป็นทางเลือกในการแบ่งเบาค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในยามเกษียณได้

อย่างไรก็ตาม การหวังพึ่งสวัสดิการจากรัฐเพียงอย่างเดียว อาจจะไม่ใช่การวางแผนเกษียณที่ดีนัก เนื่องจากการเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ทำให้จะมีผู้สูงอายุจำนวนที่มากขึ้น และกว่าที่เราจะเกษียณอายุ ก็ไม่รู้ว่านโยบายการให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะเป็นอย่างไร เงินงบประมาณจะเพียงพอหรือไม่ จะยกเลิกไปเสียก่อนหรือเปล่า ดังนั้นหากเราไม่มีการวางแผนการเงินของเราในเรื่องนี้ ถึงตอนนั้นก็อาจสายเกินไป ดังนั้นเราจึงควรมีการสำรองเงินไว้เป็นค่ารักษาพยาบาลของตัวเองและครอบครัว ร่วมกับการซื้อประกันสุขภาพไว้เพิ่มเติมด้วย

ในการเลือกซื้อประกันสุขภาพ ต้องคำนึงถึงเงื่อนไขและข้อควรพิจารณาต่างๆ ดังนี้

• ประกันสุขภาพอาจจะ “ไม่คุ้มครองโรคที่เราเป็นมาก่อนทำประกัน”
• ประกันสุขภาพจะไม่เริ่มคุ้มครองทันที เพราะมี “ระยะเวลารอคอย” ซึ่งในช่วงระยะเวลานี้ เราจะไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลได้ ในกรณีเจ็บป่วยทั่วไปจะมีระยะเวลารอคอย 30 วันนับจากวันที่กรมธรรม์มีผลบังคับใช้ ในขณะที่บางโรคอาจมีระยะเวลารอคอยนานถึง 90 - 120 วันหรือมากกว่านั้น ซึ่งโดยส่วนใหญ่จะเป็นโรคเรื้อรังที่รักษาให้หายขาดยาก หรือมีค่ารักษาพยาบาลสูง เช่น มะเร็ง เนื้องอก นิ่ว

“เงื่อนไขประกันสุขภาพ” มียกเว้นไม่คุ้มครองโรคบางโรค เช่น การรักษาเกี่ยวข้องกับความสวยความงาม การศัลยกรรมใบหน้าเพื่อความสวยงาม การคลอดลูกและค่ารักษาอื่นๆ เพื่อการมีบุตร การรักษาที่ไม่ใช่แพทย์แผนปัจจุบัน เช่น การฝังเข็ม การนวดกดจุด
 

•  การทำประกันสุขภาพต้องเปิดเผยข้อมูลตามความจริง

จะเห็นว่าเงื่อนไขของการทำประกันสุขภาพไม่ว่าจะเป็นการไม่คุ้มครองโรคที่เราเป็นมาก่อนทำประกัน หรือ การมีระยะเวลารอคอยต่างๆ ทำให้เราต้องวางแผนการทำประกันสุขภาพให้ดีว่าควรทำตอนไหน  หากจะทำตอนใกล้เกษียณ ก็ต้องหมั่นดูแลสุขภาพของเราให้ดี ให้แข็งแรง เพื่อที่จะได้ไม่มีปัญหาในการทำประกันสุขภาพ และได้รับความคุ้มครองที่ครบถ้วน อย่างไรก็ตาม หากไม่มีข้อจำกัดทางการเงิน ก็น่าที่จะวางแผนทำประกันสุขภาพไว้แต่เนิ่นๆ ถือว่าเป็นการบริหารความเสี่ยง เพราะชีวิตมีความไม่แน่นอน และการซื้อประกันสุขภาพนั้น มีเงินอย่างเดียวอาจซื้อไม่ได้ ต้องมีสุขภาพที่ดีด้วย

บทความโดย   นิภาพันธ์ พูนเสถียรทรัพย์ CFP®   นักวางแผนการเงินอิสระ นักเขียนและวิทยากร