* เลขที่บัตร ปชช./ต่างด้าว (Identity card no.)
* คำนำหน้าชื่อ/Name Prefix
* ชื่อ/First name
* นามสกุล/Last name
* วันเกิด/Birthday
* เดือนเกิด/Month of birth
* ปี พศ.เกิด/Year of birth (B.E.)
* เพศ/Sex
* หมู่เลือด/Blood group
+/-
* สถานะ/Status
* เชื้อชาติ/Race
* สัญชาติ/Nationality
* ศาสนา/Religion
ระดับการศึกษา/Education Level
* อาชีพ/Occupation
* กลุ่มผู้รับบริการ/Position
ประเภทผู้ป่วย/Patient type
ข้อมูลผู้ติดต่อ / Contact info
* ชื่อบิดา/Father name
นามสกุล/Father surname
* ชื่อมารดา/Mother name
นามสกุล/Mother surname
ญาติที่ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน/Emergency contact info
* ผู้ติดต่อ/Contact name
* เกี่ยวข้องเป็น/Related to applicant as
ที่อยู่ญาติ/ผู้ติดต่อได้ (Family Information)
* เลขที่/Address
หมู่/Moo
ซอย/Soi
ถนน/Road
* จังหวัด/Province
* อำเภอ/District
* ตำบล/Sub-district
* รหัสไปรษณีย์/Post code
โทรศัพท์/Tel
* มือถือ/Mobile
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน/Address
* เลขที่/Address
หมู่บ้าน/อาคาร (Building)
หมู่/Moo
ซอย/Soi
ถนน/Road
* จังหวัด/Province
* อำเภอ/Auphur
* ตำบล/District
* รหัสไปรษณีย์/Post code
โทรศัพท์/Tel
* มือถือ/Mobile
* ที่อยู่ปัจจุบัน/ Present address
* เลขที่/Address
หมู่บ้าน/อาคาร(Building)
หมู่/Moo
ซอย/Soi
ถนน/Road
* จังหวัด/Province
* อำเภอ/Amphur
* ตำบล/District
* รหัสไปรษณีย์/Post code
โทรศัพท์/Tel
* มือถือ/Mobile